<<< Προηγούμενη σελίδα

ΣΥΖΗΤΗΣΗ - Α' Μέρος

Προεδρεύουσα
Ευχαριστούμε πάρα πολύ τον κ. Μπραζιώτη για τη γλαφυρή παρουσίαση. Και βεβαίως, όλους τους ομιλητές οι οποίοι ήταν εξαιρετικοί στο χρόνο τους, υψηλού επιπέδου παρουσίαση, που δείχνει πόσο έμπειροι ομιλητές είναι. Ο χρόνος τηρήθηκε πραγματικά κι έτσι έχουμε μία μεγάλη άνεση για να κάνουμε μία ωραία συζήτηση και ακούμε ερωτήσεις.

κ. Γιαννόπουλος
Ως δερματολόγος που είμαι, δεν έχω ιδιαίτερο ενδιαφέρον για να κάνω μεγάλες επεμβάσεις στη φλεβολογία, θα ήθελα αν μπορεί να διατυπωθεί ένα πολύ γρήγορο σημείωμα - οδηγίες, εγώ, ως απλός δερματολόγος, πότε μπορώ να κάνω την απλή θεραπεία, τη σκληροθεραπεία, ή να στείλω κάποιον να κάνει laser; Με ποια κλινικά κριτήρια; Μέχρι στιγμής έχω στείλει στα πρώτα στάδια της δερματολογικής μου καριέρας, να γίνει η εξέταση σε περιστατικά αγγειοδερματίτιδας. Όσες φορές επέστρεψαν οι άρρωστοι, μου είπαν ότι είναι μία χαρά αγγειολογικά. Όμως, αντικειμενικά, υπάρχει πρόβλημα. Έπαψα να στέλνω να ζητάω αυτή τη συμβουλή, κάνω καλά ή όχι;

Αντωνίου
Νομίζω ότι σε αυτή την ερώτηση θα πρέπει να μας απαντήσει ο κ. Παγκράτης.

κ. Παγκράτης
Όσον αφορά στο 1ο σκέλος, σχετικά με τη σκληροθεραπεία, νομίζω ότι είναι το 2ο μέρος του συμποσίου, οπότε θα απαντηθούν οι απορίες σας, οπότε θα τα πούμε στη συνέχεια.
Όσον αφορά στο 2ο σκέλος της ερώτησής σας, αν κάνετε καλά να στέλνετε. Κάνετε καλά να στέλνετε για αγγειολογική μελέτη, διότι η επάρκεια του αρτηριακού συστήματος και του φλεβικού συστήματος και ο βαθμός αποφράξεως, θρομβώσεως, ή ανεπαρκείας, νομίζω ότι παίζει ρόλο στη διαγνωστική διερεύνηση και στη θεραπευτική αντιμετώπιση των προβλημάτων, με διάφορα δερματολογικά προβλήματα.
Νομίζω μία σωστή αξιολόγηση του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου, του επιπολής φλεβικού δικτύου και σε περίπτωση που υπάρχει διαφορετική γνώμη αν θέλετε, όσον αφορά την αρτηριακή κυκλοφορία, νομίζω ότι είναι πολύ χρήσιμες έννοιες για την κατάσταση του ασθενούς σας και για τη θεραπεία, την οποία θα πρέπει να εφαρμόσετε.

κ. Πολυζώης
Αγγειοδερματίτιδα γίνεται διότι υπάρχει μία χρόνια φλεβική στάση. Η πίεση μεγαλώνει στο φλεβικό δίκτυο, γίνεται εξαγγείωση αίματος, δεν γίνεται η παλιρρόφηση των στοιχείων και βλέπουμε το αποτέλεσμα. Γίνεται η αγγειολογική διερεύνηση και λένε ότι είναι όλα καλά. Ε, πως είναι όλα καλά;

κ. Παγκράτης
Σε αυτό κάνετε λάθος. Στην απάντηση την οποία σας έδωσα, είπα ότι μία σωστή αξιολόγηση και γνώση του θέματος εάν είναι το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο βατό, εάν ανεπαρκεί το επιπολής φλεβικό δίκτυο; αυτό ακριβώς εννοούσα, αυτό απάντησα. Εάν ξέρουμε σε ποια κατάσταση βρίσκεται το αγγειακό δίκτυο, είτε το φλεβικό είτε το αρτηριακό και στη συγκεκριμένη περίπτωση το φλεβικό τμήμα, το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο, θα μπορείτε να εφαρμόσετε την κατάλληλη θεραπεία. Εάν σας πει κάποιος ότι ανεπαρκεί, ότι έχει στάση, ότι έχει θρόμβωση, δεν θα κάνετε την κατάλληλη θεραπεία; Δεν απαντήθηκε η ερώτησή σας; Η αγγειοδερματίτιδα θέλει να πει ο συνάδελφος ότι είναι αποτέλεσμα μίας φλεβικής παθήσεως, μίας φλεβικής παθολογίας, οτιδήποτε και να είναι.
Ο αγγειοχειρουργός, ως υπεύθυνος αγγειοχειρουργός, εάν θα μου έρθει ένα τέτοιο περιστατικό εγώ μπορώ να απαντήσω τι έχει ο άρρωστος, εάν ανεπαρκεί, εάν έχει εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, εάν έχει επιπολής φλεβική θρόμβωση για να εφαρμόσει την κατάλληλη θεραπεία. Εάν ο ιατρός ο οποίος στέλνει τον άρρωστο, θέλει να τον προχωρήσει σε χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία, είναι θέμα δικό του. Αλλά εμείς θα του πούμε ακριβώς τι έχει και τι δεν έχει ο άρρωστος. Δεν νομίζω, εάν υπάρχει μία αγγειοδερματίτιδα, που είναι επιφανειακή ή είναι επιπολής -ή είναι όπως θέλετε πείτε το- και το εν τω βάθει είναι βατό, ας ψάξει τις υπόλοιπες αιτίες.

Αντωνίου
Ευχαριστώ τον κ. Παγκράτη.

κ. Genovese
Θα ήθελα να δώσω μία απάντηση στο συνάδελφο. Είμαι κι εγώ Πρόεδρος του αντίστοιχου Εθνικού Ινστιτούτου Φλεβολογίας, εκεί όπου συνενώνονται όλες οι οργανώσεις στην Ιταλία. Εδώ και πάρα πολλά χρόνια εμείς μελετήσαμε το πόδι -τη λειτουργία του ποδιού- έτσι, λοιπόν, ο κ. Κατσαντώνης προηγουμένως δεν κατάλαβε ενδεχομένως καλά. Εγώ δε λέω ότι όλες οι διατιτραίνουσες, όλες οι αναστομωτικές φλέβες ξεκινάνε από το εν βάθει σύστημα προς το επιφανειακό. Στο 1ο μέρος, εκεί που ακριβώς εμείς ακουμπάμε τη φτέρνα του ποδιού, εκεί, λοιπόν, που πρέπει να δοθεί μία ώθηση προς τα εμπρός και όχι προς τα πάνω, επομένως έχουν κάποιες βαλβίδες από την επιφάνεια από το επιπολής σύστημα προς το εν βάθει και όχι το αντίστροφο. Στο πίσω μέρος του ποδιού, πολλές αναστομωτικές ευνοούν αυτή την εκβολή από το εν βάθει στο επιπολής. Αλλά για να ξεκαθαρίσω στο συνάδελφο κ. Κατσαντώνη, θα ήθελα να πω ότι εκεί που ακουμπάει το πέλμα του ποδιού είναι κάτι που πηγαίνει πέρα από τη δική μας ειδικότητα και εκεί έχουμε ανάγκη από ένα ορθοπεδικό χειρουργό, διότι αν το σημείο που στηρίζεται το πέλμα δεν ακουμπά καλά, τότε εκεί όλα τα αγγεία τα οποία βρίσκονται στη βάση του ποδιού δημιουργούν ένα πρόβλημα και υπάρχει μία ροή αίματος από τη φλεβική κυκλοφορία.
Έτσι, λοιπόν, εμείς μιλάμε για το μπροστινό μέρος του ποδιού, εκεί δηλαδή που ακουμπάμε πρώτα τη φτέρνα προς το μπροστινό μέρος του ποδιού. Εάν υπάρχει ένα φυσιολογικό πελματικό τόξο, τότε υπάρχει μία διαδοχική σωστή ροή του αίματος από το πίσω μέρος του ποδιού προς τα εμπρός και έπειτα από το εν βάθει προς τα πάνω. Για να συνοψίσω, εμείς έχουμε μελετήσει κάποιες καταστάσεις στις οποίες, το μεγάλο κυκλοφοριακό σύστημα, όπως έλεγε ο κ. Παγκράτης, είναι πάρα πολύ καλό, οι βαλβίδες είναι πολύ καλές, δεν έχει υπάρξει θρόμβωση, ωστόσο έχουμε μία κατάσταση, κατά την οποία το μικροκυκλοφοριακό του κομματιού εκείνου του ποδιού, που περιλαμβάνεται ανάμεσα στα σφυρά, έχει μία συσσώρευση αίματος και αυτό οφείλεται σε μία κακή θέση του ποδιού, ίσως σε ένα βλαισό δάχτυλο, ίσως σε πλατυποδία κ.λπ. Και αυτό μπορεί να προκαλέσει κάποιες δυσπλασίες του αγγειακού κυκλώματος, όχι όμως του μεγάλου κυκλοφοριακού συστήματος. Πολλά από αυτά τα μικρά αγγεία μπορούν να δημιουργήσουν μία ροή αίματος που ρέει προς τα σφυρά. Επομένως, δεν είναι σωστή η θέση του ποδιού. Ελπίζω να έχω απαντήσει στο συνάδελφο.

κ. Μπραζιώτης
Εγώ ήθελα να απαντήσω στον κ. Γιαννόπουλο και γενικά να δώσουμε στο θέμα κάποια σωστή χροιά. Κατά πρώτον, κάποτε που υπηρετούσα στο στρατό, μου έμαθαν να λειτουργώ με βάση τα μνημόνια ενεργειών. Εδώ, λοιπόν, στο θέμα αυτό, δεν μπορεί να βγει μνημόνιο ενεργειών, δηλαδή θα βλέπουμε αυτά και θα κάνουμε αυτά. Είναι στην κρίση και στην εκτίμηση του ιατρού και του αρρώστου. Ο κάθε άρρωστος έχει ιδιαίτερη οντότητα και θέλει το ιδιαίτερο ψάξιμο. Όπως είδαμε όμως στη συνέχεια, χρειάζεται πολύ μεγάλη διερεύνηση, διότι όταν λέμε φλεβική ανεπάρκεια ή βλάβες αγγειοδερματίτιδας, ποτέ δεν μπορούμε να τις ξεχωρίσουμε εάν είναι αρτηριακές ή φλεβικές. Άρα χρειάζεται να ψάξουμε όλες τις πιθανότητες που υπάρχουν για παθήσεις συστηματικές, για χορηγήσεις φαρμάκων για ανωμαλίες, δυσπλασίες κ.λπ, αλλά πρώτα από όλα όμως, κάνουμε τη διερεύνηση την εργαστηριακή, αυτή που είπατε ότι θα τη σταματήσετε, γιατί; Για να φύγει το εύκολο. Για να είμαστε σίγουροι ότι δεν υπάρχουν θρομβώσεις, ότι δεν υπάρχουν ανωμαλίες του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου, ότι δεν υπάρχουν ουσιώδεις ανωμαλίες του επιπολής, ότι λειτουργεί η σαφηνομηριαία αναστόμωση, ότι λειτουργούν οι άλλες βαλβίδες του επιπολής, για να φύγει το μυαλό μας από εκεί και να εστιάσουμε σε υπόλοιπες εξετάσεις, που ενδεχομένως χρειαστούν, μήπως και βρούμε την πραγματική αιτία και τότε να αποφασίσουμε τη σωστή θεραπευτική αγωγή. Ευχαριστώ.

Ερώτηση: Σχετικά με την παρακλινική προσέγγιση του θέματος, ποιες άλλες εξετάσεις θα προτείνατε;

κ. Μπραζιώτης
Αυτές που βγαίνουν από μέσα από την αιτιολογία των παθήσεων της φλεβικής ανεπάρκειας. Ο κ. Κατσαντώνης έκανε διαφορική διάγνωση ανάμεσα σε 13 - 14 ομάδες παθήσεων. Πρακτικά είναι όλες μέσα.
Ένα παράδειγμα: Εγώ ξαφνικά βρέθηκα με μία πνευμονική εμβολή και όταν ξεκινήσαμε τη διερεύνηση βρήκαμε ότι έχω εν τω βάθει θρόμβωση της ιγνιακής και συνεχίζοντας όλο τον εργαστηριακό έλεγχο, 2 σελίδες με ½ κιλό αίμα για τις εξετάσεις, διαπιστώθηκε ότι είμαι ετεροζυγώτης της μετάλλαξης του γονιδίου V Leiden. Κι εκείνη τη στιγμή έμαθα τι είναι το V Leiden. Καταλάβατε; Υπάρχει όλο το φάσμα των παθήσεων μέσα. Να μη σας πω ότι μέσα σε 3 χρόνια βρήκα και 2ο συνάδελφο με αυτή την πάθηση. Δερματολόγος και συνεταίρος μου.

Ερώτηση ιατρού: Θα ήθελα μία ερώτηση και ένα αίτημα, μιας και έχουμε χαρισματικούς ομιλητές εδώ πέρα αγγειολόγους, τον κ. Genovaise, τον κ. Παγκράτη, χωρίς να σημαίνει ότι υστερεί επάνω στο θέμα αυτό ο κ. Μπραζιώτης. Θα ήθελα να μας μιλήσουν 2-3 λεπτά, πως προσεγγίζει ένας δερματολόγος τη θρόμβωση. Είναι κάτι που αφορά όλους. Μπορεί να συμβεί κάθε μέρα στο ιατρείο μας. Έχουμε υπόνοια θρόμβωσης, πως προσεγγίζουμε;

Κα Πρόεδρος
Πρώτα να κάνω εγώ μία ερώτηση. Εάν πρέπει από την αρχή να προσεγγίσουμε εμείς την θρόμβωση ή ως δεύτεροι ιατροί, πρώτα πιστεύω ότι πρέπει να ζητήσουμε αγγειολογική εκτίμηση και για νομικούς λόγους. Δεν είναι αν μπορούμε να την κάνουμε, σίγουρα μπορούμε, αλλά πρώτα θα ζητήσουμε συνεργασία από αγγειοχειρουργό και μετά να συνεχίσουμε, νομίζω.

κ. Genovese
Ελπίζω θα μπορέσω να είμαι σύντομος, αυτό είναι το πρόβλημά μου πάντα. Ο δερματολόγος που βλέπει έναν ασθενή αναρωτιέται, πώς θα μπορέσω να καταλάβω ότι είχε μία θρόμβωση ή ότι είχε στο παρελθόν ή ότι έχει τώρα.
Το πρώτο σύμπτωμα μιας θρόμβωσης -θέλουμε να κάνουμε ένα διαχωρισμό στο εν βάθει και στο επιπολής ή όχι; Πρώτα από όλα δεν είπαμε ότι δεν είναι δικό μας θέμα, πρέπει βέβαια εσείς να ξέρετε εάν πρόκειται για μία θρόμβωση και μετά θα στείλετε τον ασθενή στον κ. Παγκράτη. Επομένως, η επιπολής είναι πάρα πολύ απλή, γιατί έχουμε κάνει μία διάκριση εδώ και πάρα πολλά χρόνια στην αγγειοχειρουργική κι εμείς το ονομάζουμε κιρσοφλεβίτιδα των φλεβών των επιπολής, είτε είναι υγιή είτε είναι κιρσοειδή και μπορούμε να τη δούμε. Είναι επιφανειακά επιπολής, είναι σαν ένα κορδόνι, σαν μία κλωστή κόκκινη, η οποία πονάει.
Η θεραπεία είναι πάρα πολύ απλή, πρέπει απλώς και μόνο να κάνουμε μία διάκριση και να ξεκαθαρίσουμε ότι δεν είναι μία θρόμβωση που έχει ανοδική πορεία. Εκεί χρειάζεται απαραιτήτως ένας αγγειοχειρουργός για να κόψει την cross, όπως λέγαμε προηγουμένως και να επέμβει στη σαφηνή, διαφορετικά το μόνο που χρειάζεται η επιφανειακή θρόμβωση είναι πολύ περπάτημα και επίδεση. Δεν χρειαζόμαστε τίποτα άλλο. Δεν χρειαζόμαστε άλλες μεθόδους, ίσως κάποια φάρμακα αντιφλεγμονώδη, υποστήριξης, εκείνο που είναι πάρα πολύ σημαντικό είναι η επίδεση με ελαστικό επίδεσμο και το περπάτημα.
Έτσι θα διακοπούν τα 3 πράγματα του diepo, επομένως θα αυξήσει την πίεση που ασκεί ο μυς της γάμπας, γιατί αυτό βοηθά πολύ στην εκβολή του αίματος. Αυτό όσον αφορά στην επιφανειακή φλεβική θρόμβωση.
Όσον αφορά όμως στη θρόμβωση στο εν βάθει, αυτή αφορά μέχρι το 90% της κυκλοφορίας του αίματος των κάτω άκρων. Επομένως, εάν έχεις εσύ μία θρόμβωση, έχει φραγή εκεί και το πρώτο σύμπτωμα είναι το οίδημα, το πρήξιμο και μετά, ανάλογα με το σημείο που βρίσκεται η θρόμβωση, μπορεί να υπάρχει κι ένα διαφορετικό είδος οιδήματος. Εάν υπάρχει π.χ. μία θρόμβωση στον ιγνυακό βόθρο, τότε θα υπάρχει πρήξιμο στα σφυρά, σε αντίθετη περίπτωση μπορεί να έχουμε ένα πρήξιμο στους μηρούς. Επομένως δεν χρειάζεται να κάνουμε ούτε Doppler, ούτε τίποτε εδώ πέρα. Το duplex και το triplex είναι απλώς και μόνο ένα επικίνδυνο εργαλείο για όποιον δεν μπορεί να τα δει μόνος του. Εάν κανείς με τις ίδιες μεθόδους πάει σε έναν χειρουργό, τότε μπορεί να κάνει μία πολύ καλή διάγνωση. Το σημαντικό είναι ότι αν δούμε ένα πολύ μεγάλο οίδημα, θα γίνεται μία διάγνωση διαφορική. Το οίδημα αφήνει ένα εντύπωμα. Θα δούμε λοιπόν ένα εντύπωμα και όχι μία θρόμβωση. Εάν, λοιπόν, υπάρχει ένα εντύπωμα θα υπάρχει ένα οίδημα λυμφατικό και θα πρέπει να θυμόμαστε πάντα ότι αν η θρόμβωση είναι ψηλά στην ισχιακή χώρα, στους μηρούς και στην ισχιακή χώρα, σε αυτή την περίπτωση υπάρχει μία εκβολή από τις φλέβες και αναμιγνύεται πάντα με λέμφο, διότι καταλήγει πάντα στο μηριαίο σύστημα.
Βέβαια, στην περίπτωση της θρόμβωσης, η λέμφος είναι μικρή σε ποσότητα. Μιλάμε, λοιπόν, για εντύπωμα το οποίο είναι μικρής έκτασης. Αν όμως η θρόμβωση είναι το κύριο θέμα, τότε το οίδημα είναι μεγάλο, όχι λευκό αλλά κοκκινωπό. Όταν, λοιπόν, βλέπει κανείς ένα οίδημα κόκκινο τότε πρέπει να στέλνεται κατευθείαν ο ασθενής στο Νίκο Παγκράτη. Προφανώς πρέπει να υπάρχει εκεί μία θρόμβωση. Εσάς δεν σας ενδιαφέρουν τα triplex και όλες οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται από τους αγγειολόγους, οι οποίες είναι πολύ δύσκολες. Ο Νίκος μάς έδειξε στο 1ο slide, το μικρό Doppler, το οποίο για σας είναι παραπάνω από επαρκές, προκειμένου να μπορέσετε να αξιολογήσετε μία παθολογική αναρροή. Δηλαδή, μία αναρροή του αίματος. Επομένως, αν βάλετε εκεί το Doppler ή το πιέσετε εκεί ελαφρά, θα μπορέσετε αμέσως να κάνετε αυτή τη διάγνωση, βάζοντας τον ασθενή να κάνει αυτή την κίνηση πάνω - κάτω, στις μύτες των ποδιών. Αυτή λέγεται μία κίνηση του parana και μπορείτε να αισθανθείτε με την ψηλάφηση, την πίεση την οποία υφίσταται από τις διατιτραίνουσες προς το επιπολής σύστημα. Ωστόσο, αν η πρώτη βαλβίδα δεν είναι καλή, τότε ακούτε έναν θόρυβο της αναρροής, ο οποίος είναι βέβαια παθολογικός. Επομένως, υπάρχει μία ανεπάρκεια σε αυτό το σημείο. Αυτή μπορεί να είναι πρωτογενής, αν υπάρχουν δηλαδή κιρσοί και μόνο ανεπάρκεια του επιπολής συστήματος, ή δευτερογενής, εάν υπήρχε μία θρόμβωση πριν από πολλά χρόνια, γιατί μετά από τη θρόμβωση του εν βάθει συστήματος θα περάσει πάλι το αίμα, ωστόσο οι βαλβίδες έχουν καταστραφεί εντελώς από τη διαδικασία της θρόμβωσης. Επομένως, σε αυτή την περίπτωση παραμένει η χρόνια ανεπάρκεια του εν βάθει, που είναι ένα πολύ σημαντικό κριτήριο για να δημιουργηθεί αργότερα και το έλκος.

 

 

HOMEPAGE