<<< Προηγούμενη σελίδα

ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ

Ψυχοκοινωνικές και βιολογικές ιδιαιτερότητες του εφήβου
Ο σύγχρονος ρόλος του παιδιάτρου

ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Χ. ΤΖΟΥΜΑΚΑ-ΜΠΑΚΟΥΛΑ

Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου. Η εικόνα στην Ελλάδα
Χ. ΤΖΟΥΜΑΚΑ-ΜΠΑΚΟΥΛΑ

Εφηβεία: Μεταβατική περίοδος - Μεταβαλλόμενες ανάγκες
Χ. ΚΑΝΑΚΑ-GANTENBEIN

Διαφυλικές σχέσεις: Διαδρομή στη ζωή με κινδύνους
Κ. ΚΑΡΑΜΟΛΕΓΚΟΥ

Ο έφηβος με το χρόνιο νόσημα
Α. ΞΥΠΟΛΥΤΑ-ΖΑΧΑΡΙΑΔΗ

Επιτήρηση της υγείας των εφήβων
Α. ΤΣΙΤΣΙΚΑ

ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ
ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΕΦΗΒΟΥ

Χ. Τζουμάκα - Μπακούλα: Η σχετική με τον έφηβο ή την εφηβεία βιβλιογραφία συνίσταται σήμερα σε 1.000.000 τίτλους ανασκοπήσεων, κλινικών μελετών και επιδημιολογικών ερευνών, που είναι τυπωμένοι σε 35 επιστημονικά περιοδικά της αγγλοσαξωνικής γλώσσας. Η πρώτη εργασία δημοσιεύτηκε το 1949, ενώ το αρχαιότερο περιοδικό αφιερωμένο αποκλειστικά στους εφήβους, κυκλοφόρησε στη Μ. Βρετανία το 1978 (Journal of Adolescence). Με αυτά τα στοιχεία μπορεί να υποστηριχθεί ότι η Ελλάδα, χρονολογικά τουλάχιστον, υστερεί. Μια τέτοια άποψη, όμως, δεν μπορεί να υποστηριχθεί αφού εδώ και σαρανταπέντε χρόνια, περίπου, υπήρχε ειδική έκδοση του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού με τίτλο "Εσείς και οι έφηβοί σας" που ετιμάτο, τότε, "δραχμές πέντε" και αποτελούσε σαφή και επαγωγικό οδηγό για την εκπαίδευση των γονέων και παιδιάτρων της εποχής για τις ιδιαιτερότητες της συμπεριφοράς των εφήβων. Λίγα χρόνια αργότερα γίνεται η πρώτη δημόσια ομιλία του Ν. Ματσανιώτη, Καθηγητού Παιδιατρικής, με θέμα "Το χάσμα των γενεών". Ακολουθούν επιστημονικές συναντήσεις για τον έφηβο, ιδίως από παιδοψυχιατρικής πλευράς και ποικίλες προσπάθειες επικέντρωσης του ενδιαφέροντος της παιδιατρικής οικογένειας στην εφηβική συμπεριφορά.
Όλοι αναγνωρίζουν τις ιδιαιτερότητες που έχει η υγειονομική φροντίδα των παιδιών που βρίσκονται στην εφηβεία και καταλήγουν πως κατάλληλες υπηρεσίες υγείας, τόσο από πλευράς χωροταξικής όσο και στελέχωσης, δεν υπάρχουν στη χώρα μας. Έτσι, οι έφηβοι δεν επιτρέπεται ούτε να εξεταστούν ούτε να νοσηλευτούν σε παιδιατρικά νοσοκομεία.
Πράγματι και διεθνώς υπάρχει μια απροθυμία παθολόγων και παιδιάτρων να αναλάβουν τους εφήβους, μέρος της οποίας οφείλεται στην ελλιπή εκπαίδευση, προπτυχιακή και μεταπτυχιακή, των παιδιάτρων. Πρόσφατα στις ΗΠΑ ρωτήθηκαν 400 γιατροί όλων των ειδικοτήτων και το 75% των παθολόγων ομολόγησε ότι δεν γνωρίζει τίποτα για τον έφηβο, ενώ ένας στους τέσσερις του συνόλου απάντησε ότι "Δεν μπορούμε και δεν θέλουμε να προσφέρουμε υπηρεσίες σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα".
H Α’ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών αποφάσισε να αναλάβει δράση και οργάνωσε στο Νοσοκομείο Παίδων "Η Αγία Σοφία" Κέντρο Αναφοράς της Υγείας των Εφήβων, δηλαδή εξωτερικό ιατρείο Εφηβιατρικής, με την ακρoνυμία ΚΕΠΥΕ (Κέντρο για την Έρευνα, την Πρόληψη και την Υγεία των Εφήβων). Το κέντρο ήδη λειτουργεί και σύντομα θα ενσωματωθεί στα προγράμματα εκπαίδευσης των φοιτητών και ειδικευομένων.

Εξάλλου, εγκρίθηκε από την Ιατρική Σχολή Αθηνών και διδάχτηκε το ακαδημαϊκό έτος 2004-2005 το κατ’ επιλογήν μάθημα Εφηβιατρική, για το οποίο μεταφράστηκε και κυκλοφορεί ειδικό σύγγραμμα.
Στη συνέχεια θα προσπαθήσω εν συντομία να σας υπενθυμίσω τόσο τον ορισμό, όσο και τα στάδια της εφηβείας, προκειμένου η συζήτηση που θα επακολουθήσει να είναι περισσότερο παραγωγική.
Με τον όρο εφηβεία εννοούμε την εξελικτική διεργασία στη ζωή του ανθρώπου που αρχίζει βιολογικά με τη σταδιακή εμφάνιση της ήβης και τελειώνει ψυχοκοινωνικά και συναισθηματικά με την απόκτηση της ταυτότητας του εαυτού και του φύλου, την κατάκτηση της γνωσιακής λειτουργίας και την πολυπόθητη "ανεξαρτησία".
Από τον ορισμό αυτόν συμπεραίνεται ότι οι έννοιες ενήβωση και εφηβεία είναι τελείως διαφορετικές και συγκεκριμένα η ενήβωση περιλαμβάνεται στην εφηβεία, είναι μέρος της εφηβείας. Το άλλο σημείο που χρειάζεται διευκρίνιση είναι ότι, σε αντίθεση με την έναρξη της εφηβείας, που είναι βιολογικά σαφής, η διάρκειά της είναι άλλοτε άλλη, καμιά φορά πολύ παρατεταμένη και εξαρτάται από ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες, κοινωνικές τάσεις και πολιτισμικές παραμέτρους (π.χ. ο Έλληνας έφηβος του '50 διαφέρει από εκείνον του σήμερα και αυτός με τη σειρά του διαφέρει από τον έφηβο της Σουηδίας). Έτσι, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας θεωρεί εφηβεία το διάστημα από 10 έως 19 ετών, προκειμένου να περιλάβει πολιτισμικές και διακρατικές διαφορές, ενώ η Ευρωπαϊκή Ένωση επισήμως αναφέρεται στην εφηβεία από την ηλικία των 10 έως 18 ετών.
Τα χαρακτηριστικά της πρώτης, μέσης και τελικής εφηβείας καθώς και της μετεφηβικής ηλικίας, που αποτελεί φαινόμενο της σύγχρονης Δυτικής κοινωνίας, φαίνονται στους πίνακες 1, 2, 3 και 4.
Φυσιολογικά, ο έφηβος βιώνει επώδυνες συναισθηματικές διεργασίες που σηματοδοτούν το πέρασμα από την παιδική στην εφηβική ηλικία. Η έντονη αμφιθυμία προς τους γονείς -την ίδια στιγμή τους απορρίπτει, αλλά ανησυχεί ότι μπορεί να χάσει τη φροντίδα τους- εκφράζεται με εναντιωματική παρορμητική συμπεριφορά. Aυτή αρχίζει με λεκτική επιθετικότητα και σταδιακά προστίθεται βιαιότητα, εχθρότητα προς όλους και όλα τα θεσμικά ως τότε πιστεύω του. Σε αυτό ακριβώς το πλαίσιο και μέσα σε κυκεώνα αμφίρροπων αισθημάτων, μέχρι να βρει υποκατάστατο προσκόλλησης, αναδύεται μια συμπεριφορά υψηλού κινδύνου, μια αυτοκαταστροφική συμπεριφορά που εκφράζει την εσωτερική του ψευδαίσθηση παντοδυναμίας.

Γράφημα 4: Το γεγονός που εμπνέει ανησυχία και δικαιολογεί άμεση παρέμβαση είναι η διαχρονική αύξηση μεταξύ 1999 και 2003 του επιπολασμού τόσο του καπνίσματος (30%) όσο και της κατανάλωσης του αλκοόλ (50%).

Γράφημα 5: Οι γεννήσεις στην εφηβική ηλικία αντιστοιχούν στο 2% του συνόλου, ποσοστό σαφώς χαμηλότερο σε σχέση με άλλες χώρες. Γεννάται το εύλογο ερώτημα εάν καταφεύγουν περισσότερες έφηβες σε προκλητή διακοπή κύησης.

Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου - Η εικόνα στην Ελλάδα
Στις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου (πίνακας 5) πρέπει να συμπεριληφθούν και οι διαιτητικές εκτροπές που οδηγούν στην ψυχογενή ανορεξία ή την παχυσαρκία. Γνωρίζετε όλοι ότι η εφηβεία έχει τη χαμηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα, οι οποίες ωστόσο διακυβεύονται από τις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, που δυνητικά έχουν ολέθρια επίπτωση, όχι μόνο στην υγεία και ακεραιότητα του εφήβου, αλλά και στην ίδια τη ζωή του. Κατά συνέπεια, η νοσηρότητα αυτή είναι και προβλέψιμη και προλήψιμη. Η εγρήγορση όλων μας και η εκπαίδευση των γονέων αλλά και των ίδιων των εφήβων αποκτά και ηθική σκοπιμότητα, δεδομένου ότι η πολύτιμη αυτή ομάδα του πληθυσμού ολοένα και συρρικνώνεται λόγω της υπογεννητικότητας και της γήρανσης της χώρας μας.
Δεν είναι εύκολη η αποτύπωση της πραγματικότητας και της συχνότητας των συμπεριφορών υψηλού κινδύνου στην Ελλάδα, γιατί, όπως όλοι γνωρίζετε, οι πηγές στατιστικών στοιχείων για την κατάσταση στην Ελλάδα είναι ελλιπείς και όχι συντονισμένες και ομοιόμορφες. Η εκτίμηση των αριθμών εύκολα δημιουργεί σύγχυση, γιατί ο πληθυσμός αναφοράς δεν είναι πάντοτε ο ίδιος από πλευράς ηλικίας. Επομένως, τα στοιχεία που δίδονται δεν είναι απολύτως αξιόπιστα. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι εάν υπάρχει πιθανότητα λάθους, αυτό βρίσκεται προς την πλευρά υποεκτίμησης και όχι υπερεκτίμησης του προβλήματος.
Πλην της ΕΣΥΕ, πηγές έγκυρης πληροφόρησης για τον επιπολασμό των συμπεριφορών υψηλού κινδύνου αποτέλεσαν: 1. Οι Πανελλήνιες Έρευνες, κυρίως του 2003 που έγιναν από το Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής (κύρια ερευνήτρια Α. Κοκκέβη). 2. Το Διευρωπαϊκό Πρόγραμμα EURO-BLCS 2001, Πανελλήνια Πληθυσμιακή μελέτη από την Α’ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (κύρια ερευνήτρια Χ. Μπακούλα) και 3. Η βάση δεδομένων του ΚΕΠΑ (κύρια ερευνήτρια Ε. Πετρίδου). Τα στοιχεία που παρατείθονται είναι αποτέλεσμα αναγωγής σε πανελλήνιο εφηβικό πληθυσμό ίδιας ηλικίας.
Αυτή είναι η εικόνα της συμπεριφοράς υψηλού κινδύνου των εφήβων στην Ελλάδα, όπως αυτή συντίθεται από τις επιμέρους επιλογές των νέων μας. Δεν πρέπει να ξεχνάμε, ωστόσο, ότι η ψυχραιμία, η σταθερότητα και η ειλικρινής επικοινωνία των γονέων με τον έφηβο είναι τα αντίδοτα στις ανησυχίες και των δύο, αντίδοτα που έχουν το εφαλτήριό τους στην ορθή ενημέρωση και καθοδήγηση από μέρους του παιδιάτρου. Η ρεαλιστική προσέγγιση όλης της οικογένειας υπερτερεί των συμβουλών του Σαίξπηρ στο "Χειμωνιάτικο Παραμύθι" που γράφτηκε τετρακόσια χρόνια πριν και περιγράφει τα αδιέξοδα της εφηβείας, τα οποία μόνο με το βαθύ λήθαργο, τον ύπνο, μπορούν να αντιμετωπιστούν "..θάθελα να μην ήταν ηλικία ανάμεσα στα δεκαέξι και εικοσιτρία ή το ανάμεσα να το πέρναγε η νιότη κοιμισμένη γιατί αυτό το ανάμεσα είναι όλο γκαστρώματα κοριτσιών, προσβολές των γερατειών, κλεψιές και τσακωμούς" Shakespeare, 1611.

ΕΦΗΒΕΙΑ: ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ -
ΜΕΤΑΒΑΛΛΟΜΕΝΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ
Χ. Κανακά - Gantenbein: Η εφηβεία, η φάση αυτή μετάβασης από την ανέμελη παιδικότητα στους προβληματισμούς της ενήλικης ζωής, επέρχεται σταδιακά και συνοδεύεται από σωματικές μεταβολές που ουσιαστικά διεισδύουν στη ζωή του παιδιού, όταν αυτό πολύ συχνά δεν είναι έτοιμο να τις δεχθεί. Το μικρό, π.χ. 9χρονο κορίτσι ξέρει ότι η μαμά έχει στήθος και ότι την έχει θηλάσει, αλλά όταν αρχίζει η διόγκωση, πολύ συχνά ετερόπλευρη και του δικού της μαζικού αδένα, τότε επέρχεται μια γενικότερη ανησυχία, όχι μόνο του ίδιου του παιδιού, αλλά και της ευρύτερης οικογένειας. Ασυναίσθητα ο μπαμπάς και η μαμά περνάνε σε μια ήπια υπαρξιακή κρίση γιατί το μικρό τους βλαστάρι δείχνει πλέον σημεία ενήβωσης και ως εκ τούτου επίκεινται και τα πρώτα σκιρτήματα ανεξαρτητοποίησης.
Έχει μεγάλη σημασία ο παιδίατρος, που έχει πλέον κτίσει μια φιλική σχέση, μια σχέση εμπιστοσύνης με την οικογένεια, να είναι ενήμερος για το χρονοδιάγραμμα και τη μορφή έκφρασης των φυσιολογικών μεταβολών της ενήβωσης τόσο στο αγόρι όσο και στο κορίτσι, ώστε να καθησυχάσει και να συνοδεύσει την οικογένεια και το ίδιο το παιδί σ΄ αυτή τη μετάβαση από την παιδικότητα στην εφηβεία και την ενηλικίωση. Η ενήβωση χαρακτηρίζεται από την κινητοποίηση του άξονα GnRH - γοναδοτροφίνες (LH, FSH) - στεροειδή του φύλου, με αποτέλεσμα την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, την εφηβική επιτάχυνση της αύξησης και μια σωρεία ψυχοσυναισθηματικών μεταπτώσεων. Οι βιολογικές μεταβολές που λαμβάνουν χώρα κατά την ενήβωση εμφανίζονται φυσιολογικά μετά την ηλικία των 8 ετών στο κορίτσι, με πρώτη εκδήλωση τη διόγκωση του μαζικού αδένα και μετά την ηλικία των 9 ετών στο αγόρι, με πρώτη εκδήλωση την αύξηση του μεγέθους των όρχεων. Η εμφάνιση τρίχωσης εφηβαίου και στα δύο φύλα είναι έκφραση της κινητοποίησης των επινεφριδιακών ανδρογόνων (αδρεναρχή) και όχι έναρξη της εφηβείας.
Όσον αφορά στο χρονοδιάγραμμα της ενήβωσης, κάθε παιδί έχει το δικό του ρυθμό εμφάνισης και προόδου της εφηβείας, που καθορίζεται τόσο από γενετικούς, όσο και από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Διατροφικοί παράγοντες και παιδική παχυσαρκία, καθώς και υιοθεσία από άλλη χώρα σε καλύτερο βιοποριστικό περιβάλλον, ευνοούν ενωρίτερη εμφάνιση δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου, ενώ έντονη σωματική άσκηση, στα πλαίσια π.χ. πρωταθλητισμού, ή χρόνια νοσήματα, συνοδεύονται από καθυστέρηση της ενήβωσης.
Έχει μεγάλη σημασία η γνώση και η διάκριση της φυσιολογικής παραλλαγής ενός βιολογικού φαινομένου από την παθολογική κατάσταση, ώστε να εφησυχαστούν οι γονείς στην πρώτη περίπτωση και να μην καθυστερήσουν οι απαραίτητες εξετάσεις στη δεύτερη. Δεν είναι σπάνια π.χ. τα περιστατικά που επειδή η διόγκωση του μαζικού αδένα επέρχεται ετερόπλευρη, οι γονείς έχουν καταφύγει σε χειρουργό, γιατί φοβούνται έναν όγκο της περιοχής, ή ακόμα το κορίτσι έχει υποβληθεί σε μαστογραφία προτού λάβει τη συμβουλή του παιδιάτρου ή/και του παιδοενδοκρινολόγου. Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο παιδίατρος ότι η ετερόπλευρη εμφάνιση διόγκωσης του μαζικού αδένα αποτελεί συνήθως φυσιολογική κατάσταση κατά την έναρξη της εφηβείας και να ενημερώσει την οικογένεια κατάλληλα. Αντίθετα, μεγέθυνση του πέους χωρίς αύξηση του μεγέθους των όρχεων αποτελεί μη φυσιολογική κατάσταση, που υποδηλεί επίδραση ανδρογόνων χωρίς κεντρική ενεργοποίηση της εφηβείας. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνουν οι απαραίτητες εξετάσεις για να τεθεί έγκαιρα η διάγνωση, π.χ. συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων, δυσγερμινώματος ή άλλης αιτίας υπερέκκρισης ανδρογόνων. Ακόμη, η διόγκωση μαζικού αδένα σε αγόρι κατά την εφηβεία, που πολλές φορές ανησυχεί τον ίδιο τον έφηβο και τους γονείς του, είναι συνήθως φυσιολογική, παροδική κατάσταση (εφηβική γυναικομαστία) και στην πλειονότητα των περιπτώσεων απαιτείται απλώς σωστή ενημέρωση του εφήβου, ώστε να μετριαστούν οι ανησυχίες και το αίσθημα δυσφορίας του.
Όσον αφορά στην εφηβική επιτάχυνση της αύξησης, που χαρακτηρίζει την εφηβεία, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι στο κορίτσι προηγείται της εμμηναρχής και δεν θα πρέπει να αφήνουμε τους γονείς να εφησυχάζουν, αναμένοντας ότι το κορίτσι τους θα ψηλώσει μετά την πρώτη έμμηνο ρύση, γιατί τότε τα περιθώρια μέχρι το τελικό ανάστημα στενεύουν σημαντικά. Αντίθετα, στο αγόρι, η εφηβική επιτάχυνση της αύξησης λαμβάνει χώρα κατά μέσον όρο δύο χρόνια αργότερα απ΄ ό,τι στο κορίτσι και πολύ συχνά παρατηρείται ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση αύξησης και ενήβωσης.
Είναι δικό μας χρέος, των παιδιάτρων, που έχουμε συνοδεύσει το παιδί στα πρώτα του βήματα, να το προετοιμάσουμε και για τις φυσιολογικές αυτές μεταβολές κατά την εφηβεία.

Μεταβαλλόμενες προτεραιότητες κατά την εφηβεία
Εμείς οι παιδίατροι προοδευτικά θα πρέπει να στραφούμε από τη συζήτηση με τους γονείς στη συζήτηση πρωταρχικά με τον έφηβο σε θέματα που τον αφορούν, ενώ οι γονείς σταδιακά θα βρεθούν σε δεύτερη θέση κατά την ιατρική συνέντευξη. Ο έφηβος έχει ανάγκη να εκφράσει τη δική του άποψη και έχει δικαίωμα να τον αντιμετωπίσουμε με πλήρη ειλικρίνεια. Ας μη ξεχνάμε, μάλιστα, πως σε πολλές παθήσεις, τόσο η θεραπευτική προσέγγιση όσο και οι ιατρικές προτεραιότητες αλλάζουν καθώς το παιδί γίνεται έφηβος και είναι πλέον μεγάλης σημασίας η αντιμετώπιση θεμάτων, όπως η σεξουαλικότητα, η δυνατότητα μελλοντικής τεκνοποίησης, ή η ένταξη στην ομάδα των συνομηλίκων. Τέτοιες παθήσεις, όπως η συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, το σύνδρομο Turner ή ο νεανικός σακχαρώδης διαβήτης, απαιτούν μια ευέλικτη και πολύπλευρη προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση, ώστε ο έφηβος να αποκτήσει τις καλύτερες προϋποθέσεις για μια όσο γίνεται πιο φυσιολογική μετάβαση στην ενήλικη ζωή.

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων
Η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων είναι μια ενδοκρινοπάθεια που οφείλεται σε ενζυμική διαταραχή στη βιοσύνθεση της κορτιζόλης. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων αυτών υπάρχει ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή σύνθεση κορτιζόλης και την υπερέκκριση πρόδρομων ουσιών (17-ΟΗ-προγεστερόνης) και των ανδρογόνων που οδηγούν τα θήλεα έμβρυα σε αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων. H αντιμετώπιση των παιδιών αυτών κατά τη βρεφική και την παιδική ηλικία αποσκοπεί κυρίως στην έγκαιρη θεραπεία υποκατάστασης με κορτιζόνη με ή χωρίς αλατοκορτικοειδή, την επιτυχή κλειτοροπλαστική και την ιδανική δοσολογία κορτιζόνης ώστε να επιτευχθεί φυσιολογική αύξηση, ενώ είναι απαραίτητη η γνώση προσαρμογής των δόσεων σε καταστάσεις στρες ή λοίμωξης. Εάν δεν δοθεί η σωστή θεραπεία με κορτιζόνη κατά την παιδική ηλικία, τα αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων θα οδηγήσουν σε προώθηση της οστικής ηλικίας και χαμηλό τελικό ανάστημα. Κατά την εφηβεία, το κορίτσι με την ανεπαρκή λήψη κορτιζόνης θα οδηγηθεί σε υπερανδρογοναιμία, με αποτέλεσμα εμφάνιση έντονης ακμής, λιπαρότητας δέρματος, δασυτριχισμού και διαταραχών εμμήνου ρύσεως. Αλλά και ανεπαρκής θεραπεία στο αγόρι μπορεί μέσω υπερέκκρισης της κορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH) να επιφέρει εμφάνιση "μάζας" στους όρχεις από υπερτροφία πιθανού έκτοπου επινεφριδιακού ιστού. Αντίθετα, η υπερδοσολογία κορτιζόλης και στα δύο φύλα, θα έχει αρνητικές συνέπειες τόσο στο τελικό ανάστημα, όσο και στην οστική πυκνότητα, το δέρμα και πλήθος άλλων συστημάτων. Ως εκ τούτου, μόνο πλήρης ενημέρωση του ή της εφήβου για την αναγκαιότητα της σωστής θεραπείας θα εξασφαλίσει σωστή ρύθμιση της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων και ποιότητα ζωής.

Το σύνδρομο Turner
Το σύνδρομο Turner αποτελεί μια συχνή χρωμοσωμιακή διαταραχή που οφείλεται σε μερική ή πλήρη απώλεια του δεύτερου Χ χρωμοσώματος σε θήλεα έμβρυα και απαντάται σε συχνότητα 1:2500 γεννήσεις θηλέων νεογνών. Τα κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου αυτού αποτελούν το χαμηλό ανάστημα και ο υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός, ενώ συνοδές διαταραχές μπορεί να είναι νεφρολογικά, ακουολογικά, καρδιολογικά, ορθοπαιδικά προβλήματα, ή διαταραχή αντίληψης αφηρημένων εννοιών. Το 90-95% των κοριτσιών παρουσιάζουν πρωτοπαθή ωοθηκική ανεπάρκεια και στειρότητα, ενώ αυτόματη κύηση έχει περιγραφεί στο 2-5% των νεαρών γυναικών με το σύνδρομο. Οι πρόοδοι της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δίνουν και στις νεαρές αυτές γυναίκες τη δυνατότητα τεκνοποίησης. Δυστυχώς, όμως, μεγάλο ποσοστό των γυναικών αυτών σε προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης παρουσιάζουν αυξημένο ποσοστό αποβολών 1ου τριμήνου, λόγω υποπλασίας της μήτρας.
Είναι σαφές ότι και στο σύνδρομο αυτό, οι ανάγκες μεταβάλλονται καθώς το κορίτσι μεταβαίνει από την παιδική ηλικία στην εφηβεία και την ενήλικη ζωή. Στην παιδική ηλικία, οι προτεραιότητες αφορούν στην έγκαιρη έναρξη θεραπείας με αυξητική ορμόνη για τη βελτίωση του τελικού αναστήματος και την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των συνοδών προβλημάτων. Καθώς το κορίτσι προχωρά στην εφηβεία, είναι πρωταρχικής σημασίας η έγκαιρη έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με στεροειδή του φύλου (οιστρογόνα και στη συνέχεια προγεστερόνη) για την καλύτερη ένταξη του κοριτσιού στην ομάδα των συνομηλίκων, τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας και τη δυνατότητα φυσιολογικής ανάπτυξης της μήτρας για μια μελλοντική κυοφορία. Καθώς η έφηβος αυτή μεγαλώνει, έχει μεγάλη σημασία η πλήρης ενημέρωσή της με σεβασμό των ανησυχιών και των αναγκών της, η ενθάρρυνσή της σε θέματα σεξουαλικότητας και πιθανής τεκνοποίησης, αλλά και η ενημέρωσή της για την αναγκαιότητα της μακροχρόνιας ορμονοθεραπείας και της μακροχρόνιας ιατρικής παρακολούθησης.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1
Σε οποιαδήποτε ηλικία (παιδική ή εφηβική) τεθεί η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, σηματοδοτείται για το παιδί ή τον έφηβο το ξεκίνημα ενός άλλου τρόπου ζωής. Η καθημερινότητα του παιδιού αυτού αλλάζει και περιλαμβάνει 3-4 (πολλές φορές έως 6) μετρήσεις σακχάρου αίματος ημερησίως, 2-4 ενέσεις ινσουλίνης ημερησίως, διατήρηση σωστής διατροφής, συστηματικής άσκησης και τήρηση ωραρίων. Κατά συνέπεια, το παιδί τοποθετείται πλέον σε ένα προγραμματισμό που συχνά προσκρούει στην ανάγκη του για ελευθερία και ξεγνοιασιά. Η εντατικοποιημένη αυτή θεραπεία είναι απαραίτητη, δεδομένου ότι είναι η μόνη που μπορεί να εξασφαλίσει τη σημαντική καθυστέρηση ή και αποφυγή εμφάνισης μακροχρόνιων επιπλοκών.
Ο σακχαρώδης διαβήτης θέτει, ως εκ τούτου, το παιδί και τον ή την έφηβο πολύ συχνά κάτω από το γονεϊκό έλεγχο για τήρηση των ωραρίων, χορήγηση των ενέσεων και εξασφάλιση σωστής διατροφής και αναπόφευκτα κάτω από τον ιατρικό έλεγχο για συχνή παρακολούθηση της γλυκαιμικής ρύθμισης και νουθεσία για βελτίωση των μετρήσεων.
Η εφηβεία, από την άλλη πλευρά, είναι μια φάση έντονων σωματικών και ψυχοσυναισθηματικών αλλαγών στη ζωή του παιδιού. Κατά την εφηβεία, η ορμονική και συναισθηματική αυτή τρικυμία θέτει το παιδί σε μια συνεχή ένταση, η ανάγκη ένταξής του στην ομάδα των συνομιλήκων και η αμφισβήτηση κάθε μορφής εξουσίας, είτε αυτή είναι γονεϊκή ή ιατρική, είναι εντονώτατη, με αποτέλεσμα ο έφηβος να οδηγείται σε απάρνηση ή επανάσταση κατά του προβλήματός του. Επιπλέον, η σεξουαλικότητα, όσο και ο πειρασμός χρήσης ουσιών, όπως αλκοόλ ή καπνίσματος ή νυκτερινής ζωής σε μια προσπάθεια εξομοίωσης με τους συνομηλίκους, είναι πρωταρχικές ενασχολήσεις του.
Βρίσκεται, λοιπόν, ο έφηβος σε μια σύγκρουση και σ΄ ένα αδιέξοδο, νοιώθοντας αφ΄ ενός το πρόβλημα του σακχαρώδη διαβήτη ως αναγκαιότητα εξάρτησης (από γονείς, από γεύματα, από ωράρια) και αφ' ετέρου μια ώθηση ανεξαρτητοποίησης λόγω της εφηβείας. Βιολογικά, επιπλέον, κατά τη φάση της εφηβείας με την έκρηξη έκκρισης τόσο των ορμονών του φύλου, όσο και της αυξητικής ορμόνης, υπάρχει μια φυσιολογική αντίσταση στην ινσουλίνη, που μεταφράζεται σε αυξημένες ανάγκες χορήγησης ινσουλίνης. Ο έφηβος, λοιπόν, ενώ χρειάζεται περισσότερη δόση ινσουλίνης, λόγω της ανάγκης του να ξεχάσει την ιδιαιτερότητά του συχνά παραλείπει ενέσεις, με συνέπεια τη σημαντική επιδείνωση του γλυκαιμικού του ελέγχου. Αντιθέτως, άλλες φορές, προκειμένου να φάει το απαγορευμένο ποθητό προσθέτει επιπλέον δόσεις ινσουλίνης, με συνέπεια τον κίνδυνο της παχυσαρκίας, κυρίως στα κορίτσια. Σε άλλες περιπτώσεις παραλείπει γεύματα προκειμένου να αδυνατίσει με συνέπεια, πολλές φορές, υπογλυκαιμικά επεισόδια, άλλοτε άλλης βαρύτητας. Επίσης, πολύ συχνά καταφεύγει στην καταγραφή ψευδών τιμών στο βιβλιαράκι ελέγχου, προκειμένου να αποφύγει τη γονεϊκή επίπληξη ή την ιατρική νουθεσία.
Η χρήση ουσιών, καθώς και οινοπνευματωδών ποτών, στην εφηβεία είναι συχνό φαινόμενο παρερμηνευόμενο από πολλούς εφήβους ως εκδήλωση ενηλικίωσης. Θα ήταν, λοιπόν, άστοχη η απόλυτη απαγόρευσή τους στον έφηβο με διαβήτη, ο οποίος αναζητεί δρόμους εξομοίωσής του με τους συνομηλίκους. Αντιθέτως, είναι απαραίτητη η σωστή ενημέρωσή του, ότι το αλκοόλ μέσω καταστολής της νεογλυκογένεσης και καταστολής αναγνώρισης της υπογλυκαιμίας μπορεί να τον οδηγήσει σε βαριά υπογλυκαιμία, μέχρι και κώμα. Έτσι, θα πρέπει να εκπαιδευθεί να παίρνει μεν αλκοόλ με μέτρο, αλλά με γεμάτο το στομάχι και βέβαια να μετρά την τιμή του σακχάρου του επιστρέφοντας σπίτι προ του ύπνου.
Επίσης, όσον αφορά στο κάπνισμα και πάλι η αυταρχική απαγόρευση δεν θα επιφέρει θετικό αποτέλεσμα. Αντιθέτως, έχει σημασία να ενημερωθεί ο έφηβος ότι ο σακχαρώδης διαβήτης σε περίπτωση κακής ρύθμισης ενέχει τον κίνδυνο μικρο- και μακροαγγειοπάθειας και ότι το ίδιο το κάπνισμα, επίσης, ανεβάζει σημαντικά τον κίνδυνο αγγειοπάθειας. Δυστυχώς, ένας μελλοντικός κίνδυνος δεν λαμβάνεται στην εφηβεία ουσιαστικά υπ΄ όψη, ενώ η ανάγκη του εφήβου να είναι όμοιος με τους συνομηλίκους είναι πολύ συχνά ισχυρότερη και ο πειρασμός μεγαλύτερος. Είναι χρέος μας, πάντως, να επαναλαμβάνουμε κατά τακτά, όχι ασφυκτικά, χρονικά διαστήματα την ενημέρωση για τα ανύπαρκτα οφέλη και τους σημαντικούς κινδύνους του καπνίσματος.
Και ας έλθουμε στο καίριο θέμα της σεξουαλικότητας του εφήβου με σακχαρώδη διαβήτη, ένα θέμα που κυριαρχεί στη σκέψη και τη φαντασίωση κάθε εφήβου. Πολλές φορές, ο έφηβος με σακχαρώδη διαβήτη ανησυχεί μήπως ο σύντροφός του δεν τον καταλαβαίνει ή μήπως τον απορρίψει. Και πάλι, πρωταρχικής σημασίας είναι η σωστή ενημέρωση του εφήβου. Θα πρέπει πρώτα απ' όλα να ενθαρρυνθεί ότι φυσικά και μπορεί να αντεπεξέλθει σε μια σχέση όπως κάθε συνομήλικός του, αλλά θα πρέπει να λάβει υπ΄ όψη του τη σημασία της υγιεινής της περιγεννητικής περιοχής και να ενημερωθεί πλήρως τόσο για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, όσο και για τις μεθόδους αντισύλληψης, όπως και κάθε άλλος νέος ή νέα της ηλικίας του. Ιδιαιτέρως θα πρέπει να ενημερωθεί για τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας κατά ή μετά τη σεξουαλική πράξη.
Πολύ συχνά, ο έφηβος με σακχαρώδη διαβήτη, στην ευάλωτη αυτή φάση μετάβασής του σε ενήλικα, με τον κατακλυσμό των υπαρξιακών ανησυχιών και τον καταιγισμό των συναισθηματικών μεταπτώσεων, θέλει να ενταχθεί πλήρως στην ομάδα των συνομηλίκων του, όμως οι μετρήσεις, οι ενέσεις, το διαιτολόγιο, τον επαναφέρουν στο κέντρο του προβλήματος και της διαφοράς του, με αποτέλεσμα να οδηγείται συχνά σε απάρνηση του προβλήματος (δεν μετρώ, δεν τηρώ ωράρια, είμαι ελεύθερος), ή να καταπίπτει σε μια απαισιόδοξη στάση ζωής και τάση εγκατάλειψης, οδηγούμενος σε κατάθλιψη και κοινωνική απόσυρση. Η κατάθλιψη και η κοινωνική απόσυρση επιδρούν με τη σειρά τους αρνητικά στο μεταβολικό του έλεγχο, επιφέροντας ένα φαύλο κύκλο που αυτοπυροδοτείται από αισθήματα ανεπάρκειας και μελαγχολίας.
Ανακεφαλαιώνοντας, ο έφηβος με σακχαρώδη διαβήτη, όπως κάθε έφηβος, έχει ανάγκη ανεξαρτητοποίησης. Ο ρόλος μας έγκειται στην προώθηση της ανεξαρτητοποίησης αυτής μέσα από επαρκή ενημέρωση και στήριξη. Ο έφηβος θα παροτρυνθεί να φθάσει στην ανεξαρτητοποίησή του αναλαμβάνοντας τις καθημερινές του μετρήσεις και τις αποφάσεις για τις απαιτούμενες δόσεις ινσουλίνης, ενώ σιγά-σιγά, ο γονέας που είχε το κύριο βάρος των αποφάσεων και της ρύθμισης, μπαίνει σε δευτερεύοντα ρόλο συμβούλου και υποστηρικτή του εφήβου. Σεμινάρια ενημέρωσης εφήβων, καθώς και ανάληψη από τον ίδιο τον έφηβο του ρόλου του εκπαιδευτή παιδιών ή άλλων εφήβων με μικρότερη εμπειρία στο σακχαρώδη διαβήτη, προωθούν επίσης την ανεξαρτητοποίησή του, το αίσθημα επάρκειας στην αντιμετώπιση ιδιαιτέρων συνθηκών και της αυτοεκτίμησής του, που συνολικά οδηγούν σε μια καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση και ευτυχέστερη εφηβική ηλικία.
Συνοψίζοντας, η συνύπαρξη μιας χρόνιας ενδοκρινοπάθειας και εφηβείας, αν και δύσκολη, είναι εφικτή όταν ο έφηβος εισπράττει το αίσθημα ότι τον αντιμετωπίζουμε ως ενήλικα, ότι είναι ενήμερος για όλα τα θέματα που τον αφορούν και όταν νοιώθει ότι γίνονται πραγματικά ακουστές οι αγωνίες και οι ανάγκες του. Από τη δική μας πλευρά, οι παιδίατροι που έχουμε στα χέρια μας τη φροντίδα κάθε εφήβου, πρέπει να γνωρίζουμε τις φυσιολογικές βιολογικές μεταβολές κατά την ενήβωση και να προσαρμόζουμε τις θεραπευτικές μας προτεραιότητες, καθώς το παιδί περνά από την παιδικότητα μέσω της εφηβείας στην ενηλικίωση, με κύριο άξονά μας την άμεση ενημέρωση του ίδιου του εφήβου.

ΔΙΑΦΥΛΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ: ΔΙΑΔΡΟΜΗ
ΣΤΗ ΖΩΗ ΜΕ ΚΙΝΔΥΝΟΥΣ
Κ. Καραμολέγκου: Η ανάπτυξη υγιούς σεξουαλικότητας είναι μέρος της σωματικής και συναισθηματικής ανάπτυξης του παιδιού. Βιολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες συνδυάζονται για να δημιουργήσουν, για όλη τη ζωή, υγιή αίσθηση της σεξουαλικότητας και των επιλογών της συμπεριφοράς.
Ο έφηβος, βιολογικά ώριμος, διεκδικεί την ανεξαρτητοποίησή του, την απόκτηση προσωπικής ταυτότητας και στοχεύει στην ανάπτυξη σχέσεων εκτός οικογένειας. Επίσης, τον απασχολεί ιδιαίτερα η σεξουαλικότητα και οι επιλογές για σεξουαλική συμπεριφορά, καθώς οι επιτυχείς επιλογές θα βοηθήσουν στην προσαρμογή του στην ενήλικο ζωή.
Οι επιλογές του καθοδηγούνται, βέβαια, από τη βιολογική του ανάγκη, σειρά όμως κοινωνικών παραμέτρων θα τις επηρεάσουν.
Κάθε κοινωνία, με τις αρχές και τις αξίες της, προσανατολίζει, διαπαιδαγωγεί και ελέγχει τον έφηβο. Οι θέσεις της κοινωνίας για το προγαμιαίο σεξ, την ισότητα των δύο φύλων, την αποδοχή των μονογονεϊκών οικογενειών, τη νομιμοποίηση των εκτρώσεων και άλλες, είναι θέσεις οι οποίες προσανατολίζουν στο είδος της σεξουαλικής ζωής, η οποία είναι κοινωνικά αποδεκτή. Πόσο σεξουαλικά απελευθερωμένη είναι σήμερα η κοινωνία και ποιο είναι το μήνυμά της;
Τα μηνύματα τα οποία εκπέμπει η κοινωνία σήμερα δυστυχώς είναι διπλά και οι τρόποι με τους οποίους μεταφέρονται, παραπλανητικοί.
Με την τηλεόραση, η οποία βομβαρδίζει με σκηνές σεξουαλικού περιεχομένου και ποικίλου βαθμού επεξηγήσεις για τη σεξουαλική πράξη, αλλά με ελάχιστα έως ανύπαρκτα στοιχεία σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης.
Από τη βιομηχανία των ενδυμάτων με τα αποκαλυπτικά ρούχα και την παρουσίαση του "ιδανικού" σώματος.
Με έντυπα πορνογραφικού περιεχομένου, τα οποία είναι ιδιαιτέρως προσβάσιμα και με τα video clips να περιέχουν αποκαλυπτικές σκηνές.

Η έκφραση της σεξουαλικότητας στα διάφορα στάδια της εφηβείας
Στην πρώιμη εφηβεία, ο αυξημένος ερωτισμός δημιουργεί στον έφηβο συγκεχυμένα συναισθήματα ευχαρίστησης αλλά και φόβου.
Οι έφηβοι των δύο φύλων κουβεντιάζουν τα σεξουαλικά θέματα χωριστά, συγκρίνουν τα γεννητικά τους όργανα και εκδηλώνεται παροδική ομοφυλοφιλική δραστηριότητα και αυνανισμός.
Ο αυνανισμός αφορά σε πολλές ηλικιακές ομάδες. Στην προσχολική ηλικία συχνά είναι μια ανακάλυψη στα πλαίσια της φυσιολογικής εξερεύνησης του σώματός τους. Στην εφηβεία, ο αυνανισμός είναι συχνότερος (59% των αγοριών και 43% των κοριτσιών), δεν αποτελεί, όμως, δείκτη σεξουαλικής διαφορετικότητας, ούτε σχετίζεται με την έναρξη πρώιμης σεξουαλικής εμπειρίας. Όπως και για τις μικρότερες ηλικίες, ο αυνανισμός αποτελεί πρόβλημα μόνο όταν δεν περιορίζεται σε χώρους κοινωνικά αποδεκτούς ή εάν γίνεται ως μία επαναληπτική και αναγκαστική δράση.
Στην πρώιμη εφηβεία, επίσης, βλέπουμε να εκδηλώνεται φυσιολογικό ομοφυλοφιλικό ενδιαφέρον. Τα αγόρια, αλλά και τα κορίτσια, αναπτύσσουν στενές σχέσεις με εφήβους του ίδιου φύλου και ηλικίας και αυτό συμβαίνει μέσα στα πλαίσια διαδικασίας από την οποία μαθαίνουν τι σημαίνει φιλία και πριν οδηγηθούν στη σχέση με το άλλο φύλλο.
Στη μέση εφηβεία, το αγόρι συζητά με το κορίτσι και έρχονται σε σεξουαλική επαφή αρκετά αδέξια. Οι έρωτες ακόμη είναι προσωρινοί, γιατί οι έφηβοι δεν έχουν αναπτύξει ακόμη ικανότητα για βαθιές σχέσεις.
Στην όψιμη εφηβεία, το άτομο είναι ώριμο για σχέση αγάπης ενός ξεχωριστού ατόμου και ο έρωτας παίρνει χαρακτηριστικά αφοσίωσης και εκτίμησης.
Ο έφηβος, βεβαίως, εκφράζει τη σεξουαλικότητά του και με άλλους τρόπους.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι η ενήβωση έρχεται ενωρίτερα και ο έφηβος έχει ώριμη αναπαραγωγική λειτουργία, όμως, οι μελέτες δείχνουν ότι η πρώιμη σεξουαλική πράξη δεν ικανοποιεί τον έφηβο όπως περίμενε, γιατί οι έφηβοι της πρώτης και της μέσης εφηβείας κάνουν ανώριμες και επιφανειακές σχέσεις, οι οποίες τους προσφέρουν μικρή ικανοποίηση.
Όμως, η πρώιμη σεξουαλική σχέση είναι πραγματικότητα και ένα θέμα το οποίο δημιουργεί πολλούς προβληματισμούς, αλλά και πολλά προβλήματα.
Από το 1950 έως το 1970 υπήρξε αύξηση των εφήβων οι οποίοι έχουν πρώιμη σεξουαλική σχέση, ενώ τις τελευταίες 3 δεκαετίες υπάρχει εξισορρόπηση.

Τα δεδομένα της σεξουαλικής δραστηριότητας
Καταγράφεται ότι 56% των αρρένων και 51% των θηλέων, ηλικίας από 15-19 χρόνων, έχουν ήδη σεξουαλική εμπειρία (πίνακας 1). Βέβαια, τα δεδομένα αυτά απέχουν από τα δεδομένα της Ελλάδας, όμως μήπως προοιωνίζουν το μέλλον μας;
Καταγράφεται επίσης και σεξουαλική δραστηριότητα σε ηλικίες <14 χρόνων, με 1 στους 5 εφήβους να έχουν σεξουαλική εμπειρία. Οι μισοί από αυτούς δεν χρησιμοποιούν προφύλαξη και 1 στα 7κορίτσια της ομάδας αυτής με σεξουαλική εμπειρία αναφέρουν εγκυμοσύνη. Τέλος, ένας σημαντικός αριθμός (1/2) αναφέρει ότι έχει ρομαντικές σχέσεις.

Γιατί οδηγούνται οι έφηβοι στην πρώιμη σεξουαλική πράξη;
Αρκετοί οδηγούνται σε αυτή από την πίεση των συνομηλίκων, αλλά και των αντιφατικών μηνυμάτων της κοινωνίας. Για άλλους, η σεξουαλική πράξη είναι αυθεντική έκφραση φροντίδας και οικειότητας, ενώ άλλοι αναζητούν με αυτή την αγάπη και την προσέγγιση που τους λείπει.
Ο ρόλος των συνομηλίκων
Για τους εφήβους, οι συνομήλικοι είναι η πιο μεγάλη πηγή πληροφόρησης και διαμόρφωσης συμπεριφοράς. Οι μικρές τους ιστορίες, οι απόψεις τους, συνδυασμένες με διάφορες πληροφορίες τις οποίες ανακαλύπτουν σε περιοδικά, στην τηλεόραση και σε βιβλία, διαμορφώνουν τη βάση των γνώσεών τους, πάνω στην οποία θα στηρίξουν στη συνέχεια την απόφασή τους για τη σεξουαλική τους συμπεριφορά.
Συμπυκνώνοντας όλα τα προηγούμενα, καταλήγουμε στο ότι είναι σαφές ότι η σεξουαλική πράξη πρέπει να συμβαίνει μέσα στα πλαίσια σχέσης μεταξύ δύο ατόμων και η έμφαση να δίνεται στη σχέση και όχι στο σεξ. Ο διαχωρισμός της ανθρώπινης σχέσης από τη σεξουαλική, οδηγεί σε σώμα χωρίς μνήμη και συναισθήματα και σε ψυχικό κόσμο χωρίς σωματικές εμπειρίες.
Η ενημέρωση και διαπαιδαγώγηση του εφήβου και του περιβάλλοντός του είναι καθήκον και του παιδιάτρου και πρέπει να γίνει έγκαιρα.
Να ενημερώσουμε το γονιό που ανησυχεί ενωρίς και να είμαστε σαφείς ότι για την πρώτη σεξουαλική εμπειρία του παιδιού του δεν χρειάζεται υποβοήθηση. Να του προτείνουμε: άφησε ή βοήθησε το παιδί σου να φθάσει στην ώριμη σχέση και τότε η σεξουαλική πράξη θα του προσφέρει αυτά που περιμένει.
Στον έφηβο, ο οποίος πιέζεται και ίσως ανησυχεί, θα προτείνουμε περίμενε, ανάβαλέ το γιατί βιάζεσαι, αργότερα θα είναι καλύτερα.
Για την όλη φροντίδα, η άγρυπνη αλλά αφανής παρουσία των γονέων είναι καταλυτική.
Οι γονείς από πολύ ενωρίς, πρέπει να βοηθούνται για να εντοπίζουν τις εκπαιδευτικές στιγμές για να δώσουν στο παιδί τους τις απαραίτητες γνώσεις, να το βοηθήσουν να κρίνει όλα όσα του προτείνονται και να το μπολιάσουν με τις δικές τους αρχές και αξίες.
Μελέτες δείχνουν ότι οι έφηβοι οι οποίοι έχουν ζεστές, περιεκτικές, ικανοποιητικές σχέσεις με τους γονείς τους, είναι πιθανότερο να τα πηγαίνουν καλά με το σχολείο, να έχουν καλύτερες κοινωνικές δεξιότητες και μικρότερο κίνδυνο για πρώιμη σεξουαλική σχέση και γενικά επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά. Γονείς, οι οποίοι γνωρίζουν τις δραστηριότητες των παιδιών τους, τους φίλους τους και τις συμπεριφορές τους και τις καθοδηγούν σύμφωνα με την ηλικία τους, έχουν εφήβους με λιγότερο επικίνδυνες συμπεριφορές (Moore KA Child Trends 2002). Παρόλα ταύτα υπάρχουν κίνδυνοι.
Πρώτα από όλα η εγκυμοσύνη στην εφηβεία, η οποία είναι πηγή βραχυπρόθεσμων αλλά και μακροπρόθεσμων προβλημάτων. Κάθε χρόνο, 750-850.000 έφηβες στην Αμερική εγκυμονούν (59,6/1000), 3/4 των κυήσεων είναι ανεπιθύμητες και το 1/4 από αυτές οδηγούνται σε έκτρωση.
Σημαντικές διαφορές καταγράφονται στις διάφορες χώρες (Ιαπωνία 4/1000, Ολλανδία 7/1000, Καναδάς 26/1000, Αγγλία 31/1000) και οι οποίες εκφράζουν το πολιτιστικό στοιχείο, αλλά και την εφαρμογή προγραμμάτων σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης και αντισύλληψης.
Στην Ελλάδα δεν έχουμε αντιπροσωπευτικά στοιχεία, όμως, η αναγκαιότητα για αναγνώριση του προβλήματος της εφηβικής εγκυμοσύνης και της πρόληψής του είναι υπαρκτή. Από μελέτες, καταγράφεται ότι η συχνότητα των τοκετών στην εφηβεία έχει μειωθεί από 9% το 1985, σε 5,6% το 1996.
Από τις εφηβικές κυήσεις, 34% φθάνουν σε τοκετό, 57% καταλήγουν σε έκτρωση και 9% σε αποβολή.
Ποιος είναι ο κίνδυνος μιας εφηβικής κύησης;
Διπλάσια είναι η θνησιμότητα εφήβων εγκύων 15-19 χρονών, οι οποίες γεννούν σε σχέση με αυτή των 20χρόνων (11,1/100.000).
1,2/100.000 είναι η θνησιμότητα σε νόμιμες εκτρώσεις 1ου τριμήνου, ενώ αυξάνεται κατά 100 φορές η θνησιμότητα στις παράνομες εκτρώσεις. Τέλος, 16/100.000 είναι η θνησιμότητα σε εκτρώσεις >16 εβδομάδες. Επίσης, αναφέρονται συχνότερα και άλλες επιπλοκές της κύησης (εκλαμψία κ.λπ.).
Άλλος κίνδυνος, ο οποίος υπάρχει, είναι αυτός των Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων (STD). 340 εκατομμύρια περιστατικά με STD καταγράφονται ετησίως και το 1/3 σε άτομα ηλικίας <25 ετών. 2,5 εκατομμύρια νέες HIV λοιμώξεις ετησίως, καταγράφονται σε άτομα 15-24 ετών, γιατί οι έφηβοι είναι πλέον ευάλωτοι στα STD λόγω βιολογικών αιτίων. Πιο συχνά STD παρατηρούνται σε άτομα με κοινωνική αδυναμία και οικονομική εξάρτηση. Ο κίνδυνος για υπογονιμότητα ή και στείρωση είναι μεγάλος, η δε κοινωνική απομόνωση και περιθωριοποίηση του ατόμου με STD αυξάνει τη βαρύτητα της κατάστασης.
Η παροχή στους εφήβους γνώσεων, δεξιοτήτων και κινήτρων για προφύλαξη από ανεπιθύμητη κύηση και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, είναι πρόκληση, στην οποία η κοινωνία και οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να ανταποκριθούν.

Προφύλαξη και αντισύλληψη
Η πρώτη πρόταση στον έφηβο της πρώιμης και μέσης εφηβείας είναι η αναβολή. Αν όμως ο έφηβος έχει αυξημένο ενδιαφέρον για σεξουαλική δράση, τότε πρέπει να του δείξουμε τον ασφαλή δρόμο και να μην οδηγούμεθα απλώς σε καταδίκη της συμπεριφοράς.
Όμως, η ενημέρωση και η διαπαιδαγώγηση των εφήβων για την προφύλαξη και την αντισύλληψη σήμερα είναι ακόμη πιο επιτακτικές, διότι η απόσταση μεταξύ της ενήβωσης και της ολοκλήρωσης της εφηβείας ολοένα και μεγαλώνει, όπως επίσης και το χρονικό διάστημα μεταξύ της πρώτης σεξουαλική σχέσης και του γάμου.

Πινακας 1. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΑΡΡΕΝΩΝ ΚΑΙ ΘΗΛΕΩΝ ΗΛΙΚΙΑΣ 15-19 ΧΡΟΝΩΝ (Στοιχεία από την Αμερική)

Η ασφαλής χρήση της αντισύλληψης
Η χρήση του προφυλακτικού, αποτελεί την πρώτη καλή επιλογή για αντισύλληψη και πρόληψη STD, αλλά απαιτεί σταθερή και σωστή χρήση (και πρέπει να απαιτείται και από τα δύο φύλα).
Τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά είναι ασφαλή. Ορισμένα ερωτηματικά όπως:
- Παρεμβαίνουν στην ωρίμανση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-ωοθήκες;
- Μειώνουν την οστική μάζα;
- Αυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού; περιμένουν απάντηση.
Η χρήση των ενδομήτριων σπειραμάτων προτείνεται σε μικρές ομάδες εφήβων, οι οποίες έχουν ήδη τεκνοποιήσει.
Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση θα πρέπει να ξεκινά ενωρίς από τους γονείς. Οι γονείς, με ειλικρινείς σχέσεις με τα παιδιά τους, θέτουν το θεμέλιο λίθο της πρόληψης των προβλημάτων που σχετίζονται με την επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά.
Αμέσως μετά και χρονικά, έρχεται ο παιδίατρος, ο οποίος και με την άμεση επαφή του με το παιδί που μεγαλώνει και έμμεσα με τη στήριξη των γονέων, θα ενισχύσει το σύστημα της σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης. Και βέβαια η κοινωνία και το σχολείο είναι φορείς σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης.
Το σχολείο είναι ένας χώρος στον οποίο οι έφηβοι περνούν μεγάλο μέρος της ζωής τους. Αποτελεί μέρος του κοινωνικού του περιβάλλοντος και, ως εκ τούτου, ασκεί κάποιου βαθμού επίδραση στην έκφραση της σεξουαλικότητας και τις επιλογές του εφήβου. Υπό την εποπτεία του ΥΠΕΠΘ αναπτύσσονται προγράμματα τα οποία έχουν ως θέμα "Διαφυλικές σχέσεις - Σεξουαλική διαπαιδαγώγηση". Σε αρκετά σχολεία υπάρχουν φωτισμένοι δάσκαλοι, οι οποίοι ενεργοποιούν τους μαθητές για να αναζητήσουν από κοινού τη γνώση και τις δεξιότητες που θα οδηγήσουν τον έφηβο στην ώριμη επιλογή.
Η ομοφυλοφιλία υπάρχει στις περισσότερες κοινωνίες από τότε που υπάρχουν δεδομένα για τη σεξουαλική συμπεριφορά. Το 1973, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία επαναταξινόμησε την ομοφυλοφιλία ως σεξουαλικό προσανατολισμό του φύλου ή έκφραση και όχι ως ψυχική διαταραχή. Οι μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται ο προσανατολισμός του φύλου παραμένουν αδιευκρίνιστοι, αλλά η σύγχρονη βιβλιογραφία και οι ερευνητές δηλώνουν ότι ο προσανατολισμός του φύλου δεν είναι επιλογή, το οποίο σημαίνει ότι τα άτομα δεν επιλέγουν να είναι ομοφυλόφιλοι ή ετερόφυλοι.
Η ταυτότητα του φύλου είναι η ατομική εσωτερική αίσθηση του ατόμου ότι είναι άνδρας ή γυναίκα, αγόρι ή κορίτσι, η διαμόρφωσή της ξεκινά από την ενδομήτρια ζωή και υπάρχει εγγενής προδιάθεση του εγκεφάλου προς συγκεκριμένη ταυτότητα του φύλου. Τελικά, διαμορφώνεται στη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ζωής και οριστικοποιείται στην ηλικία των 6 χρόνων. Στη διάρκεια της υπόλοιπης παιδικής και σχολικής ζωής, η ταυτότητα του φύλου ενισχύεται από τους ρόλους του φύλου.
Ο προσανατολισμός του φύλου αναφέρεται στις επιθυμίες και επιλογές του ατόμου σχετικά με το φύλο του συντρόφου του και εγκαθίσταται στην πρώτη παιδική ηλικία.
Ο ομοφυλόφιλος έχει σταθερά εγκατεστημένη ως ταυτότητα του φύλου, αυτή που συμφωνεί με το ανατομικό του φύλο. Ο προσανατολισμός του φύλου είναι προς άτομα του ίδιου φύλου. Πλειάδα θεωριών έχουν προταθεί σχετικά με το τι επηρεάζει τον προσανατολισμό του φύλου. Πιθανόν δεν καθορίζεται από ένα παράγοντα αλλά από συνδυασμό γενετικών, ορμονικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.
Ορμονικοί παράγοντες. Μελέτες δείχνουν ότι η έκθεση σε περιβάλλον με αυξημένα ανδρογόνα κατά την εμβρυογένεση οδηγεί σε αυξημένη άρρενος τύπου συμπεριφορά.
Γενετικοί παράγοντες. Δεν υπάρχει συγκεκριμένος τύπος κληρονομικότητας, ενώ παρατηρείται αυξημένη επίπτωση σε οικογένειες.
Μελέτες σε διδύμους δείχνουν μεγαλύτερη συχνότητα σε μονοωογενείς, όπως επίσης μελέτες σε μοριακό επίπεδο υποδεικνύουν χρωμοσωμική περιοχή, η οποία συμβάλλει στην ευαισθησία για ομοφυλοφιλία (Χq28). Πιθανόν οι γενετικοί, ορμονικοί και άλλοι βιολογικοί παράγοντες να επηρεάζουν τη συμπεριφορά, τροποποιώντας τη νευροανατομία και τη λειτουργία του εγκεφάλου. Η κύρια σεξουαλικά διμορφική περιοχή του εγκεφάλου εντοπίζεται στον υποθάλαμο. Ο σεξουαλικά διμορφικός πυρήνας στην προοπτική περιοχή είναι η πλέον διαφοροποιημένη περιοχή μεταξύ των δύο φύλων. Τέσσερις ομάδες κυττάρων (INAH 1-4) ορίζουν το διάμεσο πυρήνα και είναι αυτές οι οποίες μελετώνται.
Ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες. Η έκφραση της σεξουαλικότητας επηρεάζεται από αυτά που βλέπει το άτομο γύρω του και τις ευκαιρίες που του δίδονται. Ανθρωπολογικές μελέτες δείχνουν ότι η ομοφυλοφιλία γίνεται αποδεκτή από κάποιες κοινωνίες, ενώ δεν γίνεται αποδεκτή από άλλες. Έτσι, η έκφρασή της ποικίλει ανάλογα με την κοινωνία.

Υποστήριξη και ενδυνάμωση των εφήβων στην απόφαση για σεξουαλική δράση
Ο έφηβος πρέπει να στηριχθεί και να αποφασίσει υπεύθυνα για τη σεξουαλική του συμπεριφορά.
Η απόφασή του θα στηρίζεται σε γνώσεις της φυσιολογίας, στην αναγνώριση των συνεπακόλουθων μιας επιπόλαιης απόφασης, να ενισχύεται η προσωπικότητά τους και βέβαια να αναδεικνύεται το ατομικό στοιχείο της κάθε απόφασης.
Εμείς οι παιδίατροι, οι οποίοι αφ' ενός μεν έχουμε εγκαταστήσει σχέσεις ειλικρίνειας, εμπιστοσύνης, αξιοπιστίας με το παιδί από την πρώτη του παιδική ηλικία και αφ΄ ετέρου έχουμε τις απαραίτητες δεξιότητες (έχουμε απαλλαγεί από ταμπού, γνωρίζουμε τα σύγχρονα δεδομένα της επιστήμης και της ψυχολογίας της ανάπτυξης, διαθέτουμε τον απαραίτητο χρόνο), είμαστε τα πρόσωπα τα οποία θα ενεργοποιήσουμε το σύστημα ασφαλείας των εφήβων.

Ο ΕΦΗΒΟΣ ΜΕ ΤΟ ΧΡΟΝΙΟ ΝΟΣΗΜΑ
Α. Ξυπολυτά - Ζαχαριάδη: Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, ως χρόνιο νόσημα ορίζεται η αρρώστια εκείνη που προσβάλλει ένα άτομο για μεγάλο χρονικό διάστημα, κάποιες φορές δια βίου, για την οποία απαιτούνται αυξημένη προσοχή και ιατρική φροντίδα πάνω και πέρα από ό,τι απαιτείται για ένα φυσιολογικό συνομήλικο.
Η συχνότητα των εφήβων που πάσχουν από χρόνιο νόσημα υπολογίζεται σε 10-20% της ηλικίας αυτής. Δηλαδή, το χρόνιο νόσημα αφορά σε έναν όχι ευκατοφρόνητο αριθμό εφήβων, και αν μεταφέρομε το ποσοστό αυτό σ' εμάς, αναφερόμαστε σε 125.000-250.000 άτομα.
Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, υπολογίζεται ότι το 2020, το χρόνιο νόσημα θα καλύπτει το 60% του συνολικού φάσματος του ασθενειών, παγκόσμια.
Τα συχνότερα χρόνια νοσήματα που αφορούν στην εφηβική ηλικία, φαίνονται στον πίνακα 1.
Σκοπός της τράπεζας αυτής δεν είναι, φυσικά, η ανάπτυξη όλων αυτών των νοσημάτων. Θα αναφερθώ στα πιο συχνά που ενδιαφέρουν τον παιδίατρο.
Το άσθμα αποτελεί το συχνότερο χρόνιο νόσημα. Η συχνότητά του στα παιδιά και τους εφήβους διπλασιάστηκε μέσα σε 15 χρόνια. Από 3,6% το 1980 έγινε 7,5% το 1995, με ετήσιο ρυθμό αύξησης 4%. Στις ΗΠΑ, υπολογίζονται σε 3.000.000 οι επισκέψεις στον παιδίατρο για το άσθμα και 10.000.000 σχολικές ώρες χαμένες, ετησίως.
Περίπου 1.600.000 παιδιά και έφηβοι στις ΗΠΑ έχουν σακχαρώδη διαβήτη. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια σημαντική αύξηση του διαβήτη τύπου ΙΙ στην ηλικία αυτή, με τα ποσοστά να αυξάνονται από κάτω του 5% πριν το 1994, στο 20-30% του συνόλου του νεανικού διαβήτη.
Υπάρχει μια εντυπωσιακή αύξηση του σωματικού βάρους στα παιδιά και στους έφηβους στο δυτικό κυρίως κόσμο, με το μέσο βάρος να αυξάνεται κατά 5,6Κg στις ηλικίες 15-17 ετών, στις ΗΠΑ. Οι ειδικοί μιλούν για πανδημία παχυσαρκίας και η χώρα μας δεν εξαιρείται από αυτήν, σύμφωνα με την αποτύπωση των σωματομετρικών στοιχείων των παιδιών, που έγινε από την Κλινική μας.
Το μεταβολικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την παρουσία 3 τουλάχιστον από τους 5 παράγοντες κινδύνου. Δηλαδή κεντρικού τύπου (γύρω από τη μέση, σαν σωσίβιο παχυσαρκία) υπερτριγλυκεριδαιμία, χαμηλή HDL, υπέρταση και αντίσταση στην ινσουλίνη (υψηλά επίπεδα γλυκόζης σε νηστεία). Η συχνότητά του στην ηλικία των 12-19 ετών υπολογίζεται σε 4,2%, εκτινάσσεται στο 38,7% στους υπέρβαρους και στο 50% στους παχύσαρκους έφηβους.
Η κατάθλιψη αυξάνεται δραματικά στους έφηβους, με τα κορίτσια να υπερτερούν σε αναλογία 2:1 των αγοριών. Υπολογίζεται ότι 1/20 εφήβους παρουσιάζει μείζονα κατάθλιψη. Η μείζων κατάθλιψη είναι ένας σημαντικός παράγοντας αυτοκτονικής συμπεριφοράς και αυτοκτονιών στην εφηβεία και οι αυτοκτονίες αποτελούν την τρίτη αιτία θανάτου στην ηλικία αυτή.
HIV/AIDS. Οι έφηβοι βρίσκονται στο επίκεντρο αυτής της πανδημίας. Οι λόγοι είναι η συχνά ριψοκίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά τους, η χρήση ουσιών και η ελλιπής πληροφόρηση και πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Σύμφωνα με την ΠΟΥ, 7.000 νεαρά άτομα μολύνονται από τον ιό ημερησίως και οι έφηβοι αποτελούν το 30% των 40.000.000 ανθρώπων που είναι οροθετικοί ή/και πάσχουν. Οι αριθμοί είναι ζοφεροί.
Όμως, με την εξέλιξη της ιατρικής, τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπευτική προσέγγιση, όλο και περισσότεροι έφηβοι επιβιώνουν. Θεωρείται ότι 8 στους 9 εφήβους με χρόνιο νόσημα θα ξεπεράσουν το 20ο έτος και θα ενηλικιωθούν.
Ο έφηβος, στην εκρηκτική αυτή φάση της ζωής του, που έχει να αντιμετωπίσει τις αλλαγές στο σώμα του, τα ερωτικά σκιρτήματα, την ανάπτυξη της ταυτότητάς του, της προσωπικότητας, της αυτονομίας, την ανεξαρτητοποίησή του από τους γονείς, την αποδοχή του από τους συνομηλίκους του, τις προκλήσεις της επαγγελματικής του αποκατάστασης, καλείται να αντιμετωπίσει και τις απαιτήσεις του χρόνιου νοσήματος.

Επιπτώσεις
Παρ' ότι το κάθε νόσημα χαρακτηρίζεται από τις δικές του διακριτές βιολογικές διεργασίες, υπάρχουν αρκετές ομοιότητες στις επιπτώσεις, τόσο στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα όσο και της οικογένειάς του, στην αύξηση και ενήβωση, στην ψυχοκοινωνική εξέλιξη, στην ανάπτυξη των γνωσιακών ικανοτήτων και στην εκπαίδευση.
Οι παράγοντες που επηρεάζουν τις επιπτώσεις του χρόνιου νοσήματος στον έφηβο, είναι (πίνακας 2):
Ηλικία έναρξης. Όσο νεώτερο είναι ένα άτομο όταν προσβληθεί από κάποιο νόσημα, τόσο ευκολότερα το αποδέχεται.
Εμφάνιση. Ο έφηβος έτσι και αλλιώς ασχολείται με την εμφάνισή του. Όταν το νόσημα προκαλεί ορατά σημάδια, όπως δασυτριχισμό ή αλωπεκία, οστικές παραμορφώσεις, επιμένουσα ακμή, παχυσαρκία ή απίσχναση, καθυστέρηση στην αύξηση και την ενήβωση, τότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να επηρεαστεί αρνητικά η προσληπτική εικόνα του εαυτού του, με αποτέλεσμα τη μειωμένη αυτοεκτίμηση. Ιδιαίτερα τους απασχολεί η καθυστέρηση του ύψους και της ενήβωσης, παρ΄ ότι είναι συνήθως πρόσκαιρα.
Καταστάσεις που καθηλώνουν, όπως παραπληγία, που συνοδεύονται από έντονο πόνο, που απαιτούν επανειλημμένες εισαγωγές στο νοσοκομείο, διακόπτουν τον ομαλό ρυθμό της ζωής, αποκόπτοντάς τους από το σχολικό και κοινωνικό τους περίγυρο, με αποτέλεσμα την κοινωνική απομόνωση.
Η δομή και η λειτουργία της οικογένειας έχει σημαντική επίπτωση στη συμμόρφωση και την αποδοχή της κατάστασης από τον έφηβο, ιδιαίτερα όταν οι γονείς είναι υποστηρικτικοί, όχι χωρίς μέτρο, αλλά με τρόπο που να ισορροπεί ανάμεσα στις ανάγκες του νοσήματος και τις αναπτυξιακές ανάγκες του έφηβου.
Ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις. Οι ψυχολογικές επιπτώσεις του χρόνιου νοσήματος στον έφηβο έχουν καλά μελετηθεί και εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα του νοσήματος, τον όγκο και το είδος της θεραπείας, το βαθμό της -έστω προσωρινής- ανικανότητας που μπορεί να προκαλεί, καθώς και την πιθανή τελική έκβαση. Όπως είναι κατανοητό, όσο σοβαρότερο είναι το χρόνιο νόσημα, όσο υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες αρνητικών επιπτώσεων στην ψυχική υγεία των εφήβων.
Οι έφηβοι που αντιμετωπίζουν χρόνιο νόσημα, έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν προβλήματα προσαρμογής και άλλα ψυχιατρικά προβλήματα 2 έως 2,4 φορές συχνότερα από τους συνομηλίκους τους. 1 στα 4 κορίτσια και 1 στα 6 αγόρια με χρόνιο νόσημα βρέθηκε να έχουν ιδέες αυτοκτονίας.
Τα συχνότερα ψυχιατρικά προβλήματα (πίνακας 3) είναι η δυσπροσαρμοστικότητα, η εσωστρέφεια, όπως άγχος και κατάθλιψη και η εξωστρέφεια, όπως επιθετικότητα, παραβατικότητα και επικίνδυνη συμπεριφορά.
Οι ψυχιατρικές διαταραχές πολύ συχνά είναι σε υποκλινική μορφή, γεγονός που τις καθιστά δυσκολότερο να ανιχνευθούν.
Τα σημεία που πρέπει να προβληματίσουν το θεράποντα γιατρό ότι κάτι συμβαίνει, φαίνονται στον πίνακα 4.
Ανεξήγητα συμπτώματα είναι εκείνα τα επίμονα οργανικά συμπτώματα, που δεν εξηγούνται από το βασικό νόσημα που παρουσιάζει ένας έφηβος και έχουν ως αποτέλεσμα λειτουργικές διαταραχές, επανειλημμένες επισκέψεις στο γιατρό, εισαγωγές στο νοσοκομείο, πολλαπλές και άσκοπες εργαστηριακές εξετάσεις.
Οι συχνότερες ψυχικές διαταραχές που συνδέονται με ανεξήγητη συμπτωματολογία είναι η σωματοποίηση, η κατάθλιψη και το άγχος.
Όταν ένας έφηβος είναι ψυχικά καταπονημένος, αγχωμένος ή καταθλιπτικός, μπορεί να μην αισθάνεται καλά και να εκφράζει σωματικά τη διαταραχή. Τότε είναι δύσκολο να διευκρινιστούν τα σωματικά από τα ψυχολογικά αίτια. Τα κοιλιακά άλγη π.χ. είναι μια συνηθισμένη έκφραση άγχους. Όταν ένας έφηβος με χρόνιο νόσημα παρουσιάζει ιατρικά συμπτώματα που δεν εξηγούνται από οργανικά αίτια και που παρεμβαίνουν αρνητικά στην καλή λειτουργικότητά του, τότε πρέπει να γίνει μια ψυχοκοινωνική εκτίμηση του εφήβου και της οικογένειάς του. Η εκτίμηση αυτή μπορεί να αναδείξει το ψυχιατρικό πρόβλημα, το οποίο πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα.
Το χρόνιο νόσημα ενδέχεται να απαιτεί περιορισμούς στη διατροφή, στην άσκηση, φαρμακευτική αγωγή, τακτικές επισκέψεις στο γιατρό. Συμμόρφωση είναι η υπακοή στις ιατρικές οδηγίες. Και ενώ η ανυπακοή αποτελεί βασικό υγιές γνώρισμα της εφηβείας, στην προκειμένη περίπτωση, η μη συμμόρφωση στη θεραπεία μπορεί να συνδεθεί με κακή τελική έκβαση, αύξηση της νοσηρότητας και επιδείνωση της ποιότητας ζωής. Το χρόνιο νόσημα δυνητικά έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια του προσωπικού ελέγχου, της ανεξαρτησίας και της αυτονομίας, σε μια περίοδο που ο έφηβος παλεύει για τον έλεγχο της ζωής του. Εκεί που πάει να ανοίξει τα φτερά του και να πετάξει, έρχεται η αρρώστια που τον καθηλώνει πίσω στην εξάρτηση από τους γονείς, οι οποίοι, τουλάχιστον στην αρχή, αναπτύσσουν υπερπροστατευτικότητα. Η μη συμμόρφωση στις ιατρικές οδηγίες μπορεί να αντικατοπτρίζει την προσπάθεια αυτονόμησης του έφηβου μέσα στην ίδια του την οικογένεια, ή την προσπάθειά του να μη διαφέρει από τους συνομήλικους.
Προσδιορίζοντας τα αίτια της μη συμμόρφωσης στην αγωγή, κάτι που είναι πολύ συνηθισμένο, θα γίνει προσπάθεια αντιμετώπισής της.
Το σχολείο παίζει κεντρικό ρόλο στη ζωή των περισσοτέρων εφήβων. Είναι τόπος συγχρωτισμού με τους συνομήλικους, όπου αναπτύσσονται οι κοινωνικές δεξιότητες και εδραιώνεται η προσωπικότητα έξω από το σπίτι. Οι συχνές απουσίες από το σχολείο, είτε οφείλονται στις νοσηλευτικές ανάγκες του νοσήματος, είτε σε ψυχολογική διαταραχή του έφηβου, είτε σε υπερπροστατευτική στάση των γονιών, έχουν ως αποτέλεσμα τον περιορισμό της ακαδημαϊκής εξέλιξης, την ελάττωση των ευκαιριών για επαγγελματική αποκατάσταση και τη μείωση της αυτοεκτίμησης. Ειδικό σημείο κινδύνου είναι όταν ο έφηβος παρουσιάζει πτώση της απόδοσης στο σχολείο.
Ο βαθμός της ωριμότητας του χρονίως πάσχοντα εφήβου, μπορεί να τον αποτρέψει, ή να τον οδηγήσει σε ριψοκίνδυνες συμπεριφορές, όπως το αλκοόλ, το κάπνισμα, η χρήση ουσιών, οι απερίσκεπτες ερωτικές σχέσεις. Οι τελευταίες αυτές, όπως σε κάθε έφηβη, μπορεί να έχουν αποτέλεσμα μιαν ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, η οποία ενδεχόμενα να επηρεάσει αρνητικά το χρόνιο νόσημα.
Η προσέγγιση του έφηβου με το χρόνιο νόσημα πρέπει να γίνεται με διακριτικότητα, κατανόηση, ευαισθησία και συμπάθεια, όπως σε κάθε άρρωστο άλλωστε. Η αντιμετώπισή του, όμως, έχει κάποιες διαφοροποιήσεις, προκειμένου να υπηρετούνται οι ανάγκες του (πίνακας 5).
Ο έφηβος θέλει και πρέπει να γνωρίζει για το νόσημά του. Η ενημέρωσή του πρέπει να είναι ανάλογη της ηλικίας του και των δυνατοτήτων του. Η εκπαίδευση του έφηβου σχετικά με το νόσημά του, έχει τρία πλεονεκτήματα:
1. Μαθαίνει πώς να αποφεύγει καταστάσεις που επιδεινώνουν το νόσημά του.
2. Μαθαίνει να αναγνωρίζει έγκαιρα και να ελαχιστοποιεί τη σοβαρότητα μιας υποτροπής.
3. Μαθαίνει πώς να αντιμετωπίζει τις καθημερινές επιπτώσεις του νοσήματος.
Έχει ανάγκη να γνωρίζει τη θεραπευτική αγωγή και τις επιλογές που υπάρχουν και καλό είναι να συζητούμε και να τον εμπλέκομε στη λήψη αποφάσεων. Αν δηλαδή του ζητήσουμε το ελάχιστο, όπως το να επιλέξει αν προτιμάει χάπι ή σιρόπι, αισθάνεται ότι αναγνωρίζομε την αυτονομία του και έχει καλύτερη συμμόρφωση. Μαθαίνοντάς του τεχνικές, π.χ. να ελέγχει τα επίπεδα γλυκόζης και να κάνει μόνος του την ινσουλίνη του, αυξάνεται η αυτοεκτίμησή του. Αυτό, συχνά, κάνει τους γονείς να διαμαρτύρονται και να ανησυχούν, όμως πρέπει να υποστηριχτούν στο να αποδέχονται τέτοιες εκφράσεις αυτονόμησης και να τις στηρίζουν, όπως αντίθετα να αναγνωρίζουν και να αποθαρρύνουν επιβλαβείς τάσεις.
Ο έφηβος με το χρόνιο πρόβλημα έχει ανάγκη ενθάρρυνσης να καλλιεργήσει τα ταλέντα του και τα χόμπυ του, να κάνει αθλητισμό, ακόμη και όσοι έχουν σωματικές μειονεξίες, στο βαθμό που είναι εφικτό, φυσικά.
Ο παιδίατρος πρέπει κατά το δυνατόν, να προσαρμόζει την αγωγή και τις επισκέψεις ανάλογα με τις σχολικές υποχρεώσεις του παιδιού, η δε επιστροφή στο σχολείο να είναι μέρος της αρχικής ενημέρωσης. Πέρα όμως από την αντιμετώπιση του νοσήματος, ο παιδίατρος πρέπει να μάθει να ανιχνεύει την ψυχολογική διαταραχή και να την παραπέμπει έγκαιρα. Γεννιέται το ερώτημα, αφού το χρόνιο νόσημα σ' αυτήν την ιδιαίτερα εκρηκτική ηλικία έχει τόσο αυξημένη πιθανότητα να προκαλέσει ψυχιατρικό νόσημα, γιατί μόνο κάτω από το 2% παραπέμπεται στους ειδικούς; Μάλιστα, σε εργασία δημοσιευμένη στο Pediatrics, αναφέρεται ότι στο 54% εκείνων με σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή δεν είχε ποτέ συστηθεί παραπομπή στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Αυτή η ενοχλητική διαπίστωση προφανώς έχει να κάνει με το γεγονός ότι οι γιατροί είμαστε επικεντρωμένοι στο νόσημα και λίγο μας απασχολούν, συνήθως, τα συναισθήματα του αρρώστου και της οικογένειάς του. Επιπλέον, τα ψυχικά νοσήματα στις μέρες μας, ακόμη θεωρούνται taboo. Είναι καιρός να αλλάξει και η στάση και η εκπαίδευσή μας.
Ας σταθούμε στο πώς αξιολογούν οι ίδιοι οι έφηβοι την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Σε εργασία που δημοσιεύτηκε πρόσφατα, ζητήθηκε από μεγάλη ομάδα εφήβων να ιεραρχήσουν την ποιότητα, δηλαδή τι εκτιμούν από τον θεράποντα γιατρό τους, μέσα από ένα μακρύ ερωτηματολόγιο (πίνακας 6).
Αυτές είναι οι 20 πρώτες προτιμήσεις τους: Περί τη μέση, τοποθετούν το πλύσιμο των χεριών του γιατρού και μάλιστα παρουσία τους. Τελευταίες αξιολογούνται η εμφάνιση του γραφείου, αν υπήρχε πολυτέλεια στο ιατρείο, ξεχωριστή αίθουσα αναμονής για εφήβους, αν τους προσέφεραν snacks.
Η εφηβεία είναι το πέρασμα από την παιδική ηλικία στην ενήλικη ζωή. Το παιδί που μεγαλώσαμε ως παιδίατροι θα αποτελέσει τον ακρογωνιαίο λίθο μιας απαιτητικής κοινωνίας. Όταν πάσχει από κάποιο χρόνιο νόσημα πρέπει να προσπαθήσουμε να περάσουμε το μήνυμα του μισογεμάτου ποτηριού. Να διαβεβαιώσουμε για τη δυναμική των νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων, που θα τους δώσουν την ελπίδα και τη χαρά μιας ποιοτικής, ανεξάρτητης και παραγωγικής ζωής. Αυτός εξ' άλλου είναι και ο στόχος όλων μας.

ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΕΦΗΒΩΝ
Α. Τσίτσικα: Το θέμα της επιτήρησης της υγείας κατά την εφηβική ηλικία έχει ιδιαίτερο κοινωνικό βάρος -όχι μόνο για τους σημερινούς εφήβους και τις οικογένειές τους- αλλά και για την υγεία των ενηλίκων του μέλλοντος. Για να υπάρξει, ωστόσο, επιτυχία της παρέμβασης στην ηλικιακή αυτή ομάδα, θα πρέπει να προσεγγιστεί κατάλληλα ο έφηβος. Η ιατρική συνέντευξη και η συμβουλευτική ή θεραπευτική αγωγή του εφήβου, προϋποθέτουν γνώσεις, τεχνική και σωστή κρίση του παιδιάτρου. Θα πρέπει να τεθούν οι κατάλληλες ερωτήσεις, με το σωστό τρόπο και να τηρηθούν συγκεκριμένοι κανόνες (πίνακας 1).
Η πρώτη επαφή γίνεται με τις συστάσεις. Το κεντρικό πρόσωπο είναι πάντα ο έφηβος και σ' αυτόν απευθύνεται πρώτα ο χαιρετισμός. Στη συνέχεια μπορεί να ζητηθεί από τον ίδιο τον έφηβο να συστήσει τους συνοδούς του. Αρχικά ο παιδίατρος δέχεται τον έφηβο μαζί με το γονέα και γίνονται οι αρχικές ερωτήσεις για το λόγο προσέλευσης, το οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό. Πάντα οι ερωτήσεις απευθύνονται και στους δύο (έφηβο και γονέα). Κατά το στάδιο αυτό, ο παιδίατρος μπορεί να κάνει τις πρώτες παρατηρήσεις της σχέσης του εφήβου με τους γονείς του. Είναι θεμιτό (τουλάχιστον για τους μεγαλύτερους σε ηλικία εφήβους), αυτό το πρώτο στάδιο να μη διαρκεί περισσότερο από 5-10 λεπτά, γιατί ενδέχεται να δυσκολευτεί η δημιουργία εμπιστευτικής σχέσης με τον έφηβο. Είναι σημαντικό, βέβαια, να μην αισθανθεί ο γονέας αποκλεισμό ή ακύρωση. Ένας κατάλληλος χειρισμός γι αυτή την περίπτωση είναι: "Θα μπορούσατε να μας αφήσετε μόνους για λίγο; Θα ξαναβρεθούμε πολύ σύντομα για να ανακεφαλαιώσουμε την κατάσταση".
Ο έφηβος, λοιπόν, βρίσκεται μόνος με τον παιδίατρο. Η αρχή της εχεμύθειας αποτελεί τη βασικότερη αρχή της συνέντευξης με τον έφηβο. Σύμφωνα με μελέτη που έγινε σε Αμερικανούς εφήβους, μόνο το 15% θα αναζητούσε αντιμετώπιση για σεξουαλικά μεταδιδόμενη νόσο σε περίπτωση γονικής ενημέρωσης, έναντι του 65% που θα την αναζητούσε σε περίπτωση τήρησης εμπιστευτικής σχέσης με τον παιδίατρο. Η αρχή της εχεμύθειας διευκρινίζεται από την πρώτη επίσκεψη, χρησιμοποιώντας μια πρόταση όπως η παρακάτω: "Οτιδήποτε συζητηθεί μεταξύ μας δεν θα μεταφερθεί σε άλλον, χωρίς να ενημερωθείς και να δώσεις την άδειά σου". Ωστόσο, υπάρχουν εξαιρέσεις: σε περίπτωση που ο παιδίατρος αντιληφθεί αυτοκτονικό ή ανθρωποκτονικό ιδεασμό ή κακοποίηση, θα πρέπει να ενημερωθούν τα κατάλληλα άτομα και οι γονείς, ώστε να ληφθεί η απαραίτητη μέριμνα. Αυτή η εξαίρεση θα πρέπει, επίσης, να αναφερθεί κατά την πρώτη επίσκεψη, αφού η έντιμη και ειλικρινής στάση του παιδιάτρου είναι ζήτημα εξαιρετικής σημασίας για τον έφηβο.
Ένα άλλο σημαντικό σημείο της επαφής με τον έφηβο είναι η εκτίμηση του επιπέδου ανάπτυξης, αφού η προσέγγιση κάθε σταδίου (πρώιμη, μέση και όψιμη εφηβεία) είναι διαφορετική και ανάλογη της γνωστικής κατάστασης. Αν και η χρονολογική ηλικία μπορεί κάπως να προσανατολίσει, πολλές φορές είναι τελείως παραπλανητική. Ο παιδίατρος μπορεί να ξεκινήσει με ερωτήσεις γενικού περιεχομένου (για αθλητισμό, μουσική, σινεμά) και στη συνέχεια να εστιάσει σε "ευαίσθητα" θέματα (σχέσεις στην οικογένεια, συνομήλικοι, ραντεβού-σεξουαλικότητα, χρήση καπνού - αλκοόλ), ώστε να αποκτήσει μια ιδέα του επιπέδου επικοινωνίας και των αναγκών του εφήβου.
Η προσέγγιση των "ευαίσθητων" θεμάτων μπορεί να γίνει σταδιακά, με ερωτήσεις που αρχικά αφορούν σε τρίτους, ενώ παράλληλα ερωτάται η γνώμη του εφήβου για τις διάφορες συμπεριφορές. Για παράδειγμα, σε έναν έφηβο 14 ετών, ο παιδίατρος μπορεί να ρωτήσει αν τα παιδιά της παρέας του καπνίζουν (πόσοι καπνίζουν, πόσα τσιγάρα ημερησίως, πότε ξεκίνησαν) και στη συνέχεια να ερωτηθεί η γνώμη του εφήβου γι’αυτό. Στο τέλος, μπορεί να ερωτηθεί ο ίδιος ο έφηβος εάν είχε κάποια εμπειρία καπνίσματος ή αν καπνίζει συστηματικά. Οι περαιτέρω ερωτήσεις και η καθοδήγηση θα εξαρτηθούν από τις απαντήσεις του εφήβου. Αν ο έφηβος δεν καπνίζει, ο γιατρός ενθαρρύνει την επιλογή αυτή και συζητά μαζί του, ζητώντας του να σκεφθεί τους άμεσους (άσθμα, γήρανση του δέρματος, μείωση αθλητικής απόδοσης, χρωματισμός δοντιών, δύσοσμη αναπνοή), μακροπρόθεσμους (καρδιαγγειακή νόσος, ογκογένεση) και περιβαλλοντικούς (παθητικό κάπνισμα) κινδύνους της βλαπτικής αυτής συνήθειας. Εάν ο έφηβος καπνίζει, γίνεται μια λεπτομερέστερη συμβουλευτική συνεδρία και διερευνάται σχολαστικά η πιθανότητα χρήσης και άλλων ουσιών, ενώ επιχειρείται και μια πρώτη προσπάθεια δημιουργίας κινήτρου για διακοπή του καπνίσματος.
Οποιαδήποτε προσπάθεια καθοδήγησης του εφήβου είναι καταδικασμένη σε αποτυχία όταν γίνεται με τη μορφή διάλεξης ή κηρύγματος. Χαρακτηριστικό της εφηβείας είναι η τάση ανεξαρτησίας και η αντίσταση σε κάθε μορφής εξουσίας. Άλλωστε σε κανέναν από εμάς δεν αρέσει να μας υποδεικνύουν τι να κάνουμε. Οι έφηβοι δέχονται καθημερινά υποδείξεις από τους γονείς και τους καθηγητές τους και αναπτύσσουν "εκλεκτική ακοή", δηλαδή δείχνουν ότι προσέχουν, ενώ στην πραγματικότητα δεν αφομοιώνουν τις πληροφορίες και υπάρχουν ελάχιστες πιθανότητες να εφαρμόσουν τα προτεινόμενα. Ο παιδίατρος θα πρέπει, επίσης, να αποφεύγει το ρόλο του "κολλητού" του εφήβου, να υιοθετεί δηλαδή υπερβολική άνεση και να εκφράζεται με τη γλώσσα που χρησιμοποιεί ο έφηβος, στην προσπάθειά του να τον προσεγγίσει. Ο παιδίατρος αποτελεί ρόλο-πρότυπο για τον έφηβο και μια αντικειμενική - επιστημονική πηγή πληροφοριών. Θα πρέπει να σέβεται τις επιλογές του εφήβου και να τον καθοδηγεί κατάλληλα, χωρίς να προσπαθεί να του επιβληθεί. Οι πληροφορίες δίνονται με ερωταπαντήσεις, παραδείγματα, ενεργό συμμετοχή και συζήτηση, ώστε ο έφηβος να μην αποτελεί παθητικό αποδέκτη.
Η μη λεκτική επικοινωνία κατά τη διάρκεια της συνέντευξης έχει ιδιαίτερη σημασία. Οι εκφράσεις του προσώπου, οι κινήσεις του σώματος και ο τόνος της φωνής του εφήβου εκτιμώνται παράλληλα με τις λεκτικές απαντήσεις και μπορούν να δώσουν σημαντικές πληροφορίες για τα συναισθήματα και τις σκέψεις του εφήβου. Εάν ο έφηβος δείχνει ντροπαλός, δίνει μονολεκτικές απαντήσεις και δεν έχει ενεργό συμμετοχή, ο παιδίατρος μπορεί να διακόψει και να το παρατηρήσει λεκτικά με μια φράση όπως: "Φαίνεσαι λίγο στεναχωρημένος, υπάρχει κάτι που σε ενοχλεί;". Η παρατήρηση αυτή θα δώσει την ευκαιρία στον έφηβο να επιβεβαιώσει την κατάσταση και να απαντήσει σε άλλες σχετικές ερωτήσεις ή να αντικρούσει και να αποσαφηνίσει τα αίτια της στάσης του. Μία τέτοια παρατήρηση δείχνει επίσης το ενδιαφέρον του εξεταστή για τα συναισθήματα του εφήβου.
Μέσα από τις συναντήσεις του με τον έφηβο, ο παιδίατρος υποστηρίζει και ενθαρρύνει τη σχέση του εφήβου με τους γονείς, ποτέ ωστόσο δεν παίρνει το μέρος του ενός ή του άλλου, σε περίπτωση διαμάχης μεταξύ τους. Οι γονείς θα πρέπει να αισθάνονται ασφαλείς για τη σχέση του παιδιάτρου με το παιδί τους και να αντιλαμβάνονται ότι ο παιδίατρος ενισχύει το δικό τους ρόλο. Μπορεί να χρειαστούν ειδικές συνεδρίες, με μόνους τους γονείς, προκειμένου να ενημερωθούν για τα στάδια ανάπτυξης της εφηβείας και για το τι να αναμένουν σε κάθε στάδιο, για τον τρόπο χειρισμού των κρίσεων και τα σημεία που θα πρέπει να τους ανησυχήσουν σχετικά με τη συμπεριφορά του εφήβου.

Εκτός από το λεπτομερές κληρονομικό και ατομικό αναμνηστικό, ιδιαίτερη θέση στην εφηβεία έχει το ψυχοκοινωνικό ιστορικό. Για την οργάνωση του ψυχοκοινωνικού ιστορικού και την κάλυψη όλων των σχετικών θεμάτων, προτάθηκε το 1972 από τον Berman, το ακρωνύμιο HEADSSS ("κεφάλι" στην αγγλική γλώσσα και τρία "S"). Με τη μέθοδο αυτή λαμβάνονται όλες οι απαραίτητες πληροφορίες για τη ζωή, τις σχέσεις και τις δραστηριότητες του εφήβου, με ερωτήσεις που αφορούν: στην οικογένεια (Ηome), στην εκπαίδευση (Education), στις δραστηριότητες (Activities), στις ουσίες (Drugs), στην ασφάλεια (Safety), στη σεξουαλικότητα (Sexuality) και στην κατάθλιψη - αυτοκτονικό ιδεασμό (Suicide) (πίνακας 2). Αν και η λεπτομερής ανάπτυξη του τρόπου προσέγγισης όλων αυτών των τομέων ξεφεύγει από το σκοπό του παρόντος κειμένου, είναι απαραίτητο να τονιστούν ορισμένα σημαντικά σημεία:
1. Οι ερωτήσεις σχετικά με τη σχολική επίδοση είναι σημαντικές και θα πρέπει να είναι σαφείς και λεπτομερείς. Η πτώση της απόδοσης στο σχολείο μπορεί να σημαίνει πρόβλημα στην οικογένεια, συναισθηματική διαταραχή, πρώιμη σεξουαλική δραστηριότητα ή πρόβλημα χρήσης ουσιών. Επιπλέον, η σταθερά χαμηλή απόδοση και οι συχνές απουσίες ενός παιδιού με υψηλή νοημοσύνη, μπορεί να υποκρύπτουν μια παραμελημένη και αδιάγνωστη μαθησιακή δυσκολία. Εάν γίνει απλά η ερώτηση "Πώς πας με το σχολείο;", η απάντηση θα είναι ένα μονολεκτικό "καλά" και δεν θα έχουμε πάρει τις απαραίτητες πληροφορίες. Παραδείγματα ερωτήσεων σχετικά με το θέμα αυτό είναι: "Οι βαθμοί σου είναι καλύτεροι ή χειρότεροι από πέρυσι;", "Πόσες απουσίες είχες σε αυτό το τρίμηνο;", "Έμεινες ποτέ μεταξεταστέος;", "Ποιό είναι το αγαπημένο σου μάθημα;" κ.λπ.
2. Οι ερωτήσεις σχετικά με την πιθανότητα σεξουαλικής κακοποίησης και τον αυτοκτονικό ιδεασμό πρέπει να γίνονται κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Όπως και με τα περισσότερα ευαίσθητα θέματα, αν δεν τεθούν οι ερωτήσεις, το πιθανότερο είναι ότι ο έφηβος δεν θα αναφέρει τίποτε. Οι έφηβοι ερωτώνται εάν "είχαν κάποια δυσάρεστη σεξουαλική εμπειρία" ή αν "κάποιος τους έχει αγγίξει σε σημείο του σώματός τους που τους έκανε να νιώσουν άβολα, χωρίς την άδειά τους". Οι ερωτήσεις για τον αυτοκτονικό ιδεασμό είναι άμεσες και, αντίθετα απ' ότι πιστεύεται, οι ερωτήσεις σχετικά με την αυτοκτονία δεν οδηγούν τον έφηβο στην απόπειρα.
3. Σημεία της εφηβικής συμπεριφοράς, που θα πρέπει να θορυβήσουν τους γονείς και τον παιδίατρο, είναι η απότομη πτώση της σχολικής επίδοσης, οι μεταβολές του βάρους (απότομη αύξηση, μεγάλη μείωση) και του ύπνου (αϋπνία ή υπερβολικός ύπνος), η κοινωνική απομόνωση (έλλειψη φίλων και φλερτ), η αδιαφορία για την προσωπική εμφάνιση και καθαριότητα (πίνακας 3).
Ο κάθε παιδίατρος μπορεί να υιοθετήσει το δικό του τρόπο κατάληξης της συνέντευξης. Ο παιδίατρος μπορεί να κάνει μια περίληψη της επίσκεψης και να καθορίσει το σχέδιο παρακολούθησης. Θα μπορούσε να ζητηθεί μια εκτίμηση της επίσκεψης από τον έφηβο ή να ερωτηθεί για το ποιο θεωρεί εκείνος το σημαντικότερο σημείο της επίσκεψης. Συνήθως, το τελικό στάδιο της επίσκεψης συμπεριλαμβάνει το γονέα (εάν βέβαια συνοδεύει τον έφηβο) και δίνεται η δυνατότητα υποβολής ερωτήσεων από τον έφηβο και τους γονείς του. Οι γονείς, δηλαδή, συμμετέχουν στην αρχή και στο τέλος της συνεδρίας, ενώ ο έφηβος είναι παρών καθ' όλη τη διάρκεια της συνέντευξης.
Αν και δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία για την απαραίτητη συχνότητα προληπτικών επισκέψεων κατά την εφηβική ηλικία, η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία και οι Οδηγίες των Υπηρεσιών Πρόληψης του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου (GAPS) συστήνουν μία επίσκεψη ετησίως. Οι στόχοι της ετήσιας προληπτικής εξέτασης των εφήβων είναι η έγκαιρη ανίχνευση σωματικών ή ψυχικών διαταραχών, ώστε να υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες επιτυχούς παρέμβασης και η συμβουλευτική των εφήβων σε θέματα πρόληψης και αποφυγής συμπεριφορών υψηλού κινδύνου.
Είναι ευνόητο ότι οι ετήσιες επισκέψεις αφορούν στην πρόληψη και ότι σε περίπτωση εμφάνισης οποιουδήποτε προβλήματος ή ύπαρξης χρόνιου νοσήματος, πραγματοποιούνται οι απαραίτητες επισκέψεις διάγνωσης και θεραπευτικής παρέμβασης.
Η ετήσια φυσική εξέταση του εφήβου, περιλαμβάνει μια λεπτομερή κατά συστήματα αντικειμενική εξέταση. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστούν ορισμένα σημεία που αφορούν ιδιαίτερα στην εφηβική ηλικία (πίνακας 4):
1. Απαραίτητα είναι η μέτρηση του ύψους, του βάρους και ο υπολογισμός του δείκτη μάζας σώματος, καθώς και η καταγραφή τους στις σχετικές καμπύλες ανάπτυξης. Είναι σημαντικό να ανιχνευθούν οι περιπτώσεις υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών και να εφαρμοστεί η κατάλληλη παρέμβαση, καθ' ότι η ανεύρεση παχυσαρκίας στην εφηβική ηλικία ισοδυναμεί με περισσότερες πιθανότητες παραμονής της κατά την ενήλικο ζωή. Είναι γνωστές οι σοβαρές επιπτώσεις της παχυσαρκίας στην υγεία και η συμμετοχή της σε πληθώρα νοσηρών καταστάσεων της ενηλίκου ζωής και δεν θα αναφερθούν στο παρόν κείμενο. Η οξεία και σημαντική απώλεια βάρους μπορεί να σημαίνει την ύπαρξη διατροφικής διαταραχής (νευρογενής ανορεξία) ή την εγκατάσταση οργανικής νόσου (κακοήθεια, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, παρασίτωση, ενδοκρινοπάθεια κ.λπ.). Όπως ήδη έχει αναφερθεί, η οξεία απώλεια ή αύξηση βάρους μπορεί να αποτελούν ένδειξη μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, ή άλλης διαταραχής του ψυχισμού ή του περιβάλλοντος του εφήβου.
2. Η εκτίμηση του σταδίου εφηβικής ανάπτυξης κατά Tanner, είναι απαραίτητη και σημαντική. Η συσχέτιση των σταδίων Tanner με τη χρονολογική ηλικία, τη σωματική αύξηση και τους βασικούς σταθμούς της εφηβείας (όπως η αυξητική αιχμή και η εμμηνορρυσία) μπορεί να παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την ανίχνευση γενετικών συνδρόμων, ενδοκρινολογικών και ανατομικών διαταραχών, καθώς και διαταραχών της ανάπτυξης.
3. Η ετήσια μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και η ανίχνευση υπέρτασης είναι σημαντικά σημεία.
4. Η ακμή αποτελεί συχνότατο εύρημα και παρουσιάζεται σε >80% των εφήβων. Όπως οτιδήποτε επηρεάζει την εξωτερική τους εμφάνιση, έχει δυσμενείς επιδράσεις στον ψυχισμό τους και θα πρέπει να θεραπεύεται.
5. Η ετήσια οφθαλμολογική εξέταση συνιστάται κατά την περίοδο της αυξητικής έκρηξης. Τα οστά του προσωπικού κρανίου, συμπεριλαμβανομένου και του κόγχου, αναδιαμορφώνονται κατά την περίοδο αύξησης και μπορεί να αναπτυχθούν διαθλαστικές ανωμαλίες. Η εφηβεία είναι η πιθανότερη ηλικία ανάδυσης της μυωπίας.
6. Η ετήσια επίσκεψη αποτελεί μοναδική ευκαιρία επιτήρησης της στοματικής υγιεινής. Κατά την εφηβεία αυξάνονται οι πιθανότητες εμφάνισης τερηδόνας, ουλίτιδας και ορθοδοντικών προβλημάτων. Θα πρέπει να υπενθυμίζονται οι βασικοί κανόνες περιορισμού της ζάχαρης, τακτικού πλυσίματος των δοντιών και χρήσης οδοντικού νήματος, καθώς και οι προληπτικές επισκέψεις στον οδοντίατρο.
7. Ο θυρεοειδής αδένας εξετάζεται ετησίως για μεταβολές του μεγέθους, της υφής, την ύπαρξη ευαισθησίας ή την ανεύρεση ασυμμετρίας ή ψηλαφητών όζων. Η θυρεοειδοπάθεια (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή νόσος Graves) δεν είναι σπάνια, ειδικά στα κορίτσια.
8. Όλοι οι έφηβοι και ιδιαίτερα κατά την περίοδο αυξητικής αιχμής, εξετάζονται ετησίως για την ανάπτυξη σκολίωσης. Η ανεύρεση σκολίωσης σε αναπτυσσόμενο έφηβο απαιτεί παραπομπή σε ορθοπαιδικό. Εάν η ανάπτυξη έχει ολοκληρωθεί και η σκολίωση είναι ήπια, δεν θα υπάρξει εξέλιξη και δεν απαιτείται παρέμβαση ή περαιτέρω παρακολούθηση.
9. Σε όλες τις σεξουαλικά δραστήριες έφηβες συνιστάται γυναικολογική εξέταση ετησίως και τεστ Παπανικολάου, καθώς και άλλες ανιχνευτικές εξετάσεις που θα αναφερθούν παρακάτω.
10. Στα αγόρια δεν παραλείπεται η εξέταση των όρχεων που θα καθορίσει την κατάταξη κατά Tanner και αποτελεί ειδική σύσταση της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας για την έγκαιρη ανίχνευση του σεμινώματος, του συνηθέστερου όγκου συμπαγούς οργάνου των ανδρών 15-34 ετών (επίπτωση 1/10.000).
Οι εργαστηριακές εξετάσεις στις οποίες θα πρέπει να υποβάλλεται ένας υγιής έφηβος στα πλαίσια μιας ανίχνευσης ρουτίνας είναι ελάχιστες. Η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία συνιστά μια γενική αίματος και μια γενική ούρων ετησίως. Οι έφηβοι αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη σιδηροπενίας για όλους τους παρακάτω λόγους (πίνακας 5):
1. Λόγω της αύξησης των σωματικών διαστάσεων αυξάνει ο όγκος του αίματος και ο μυελός καλείται να παράγει έμμορφα στοιχεία, έχοντας αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο.
2. Οι έφηβοι δεν έχουν συνήθως σωστές διαιτητικές συνήθειες και δεν λαμβάνουν τις απαραίτητες ημερήσιες συνιστάμενες δόσεις σιδήρου.
3. Τα αγόρια αναπτύσσουν το μυϊκό τους σύστημα και η μυοσφαιρίνη έχει ως κύριο συστατικό της το σίδηρο.
4. Στα κορίτσια ξεκινά η εμμηνορρυσία.
5. Οι έφηβοι που αθλούνται παρουσιάζουν αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο, λόγω της αυξημένης μυϊκής μάζας και των απωλειών με τον ιδρώτα.
Η ανίχνευση της υπερλιπιδαιμίας δεν συνιστάται σε όλους τους εφήβους. Συνιστάται ωστόσο επιλεκτική ανίχνευση των ομάδων υψηλού κινδύνου, δηλαδή εφήβων με οικογενειακό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας, καρδιαγγειακής νόσου που εκδηλώθηκε σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών, σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης ή παχυσαρκίας. Ορισμένοι εκφράζουν επιφυλάξεις για το αν το πρόγραμμα αυτό καλύπτει τις ανάγκες ανίχνευσης και συνιστούν εξέταση σε όλους του εφήβους, κατά την πρώτη τους επίσκεψη. Η καθολική ανίχνευση μιας τιμής ολικής χοληστερόλης συνιστάται κατά την όψιμη εφηβεία (ή κατά την έναρξη της ενηλίκου ζωής).
Δεδομένης της ύπουλης φύσης και της αύξησης της συχνότητας του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ στους εφήβους, η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία συνιστά τη λήψη ενός σακχάρου νηστείας ανά διετία σε εφήβους με ΔΜΣ άνω της 85ης εκατοστιαίας θέσης και με ένα από τα ακόλουθα κριτήρια: Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ τύπου ΙΙ σε συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού ή/και κλινικά σημεία αντίστασης στην ινσουλίνη (π.χ. μελανίζουσα ακάνθωση ή σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών).
Σε όλες τις σεξουαλικά δραστήριες έφηβες θα πρέπει να γίνονται ετήσια γυναικολογική εξέταση και τεστ Παπανικολάου. Ακόμη, συνιστάται ετήσια ανίχνευση των χλαμυδιακών και γονοκοκκικών λοιμώξεων στους ασυμπτωματικούς, σεξουαλικά δραστήριους εφήβους, λόγω της υψηλής επίπτωσης και του υψηλού ποσοστού ασυμπτωματικής λοίμωξης, καθώς και των σοβαρών επιπτώσεων των λοιμώξεων αυτών στην υγεία του γεννητικού συστήματος. Στα κορίτσια λαμβάνεται ενδοτραχηλικό δείγμα, ενώ στα αγόρια αρχικά ανιχνεύεται η λευκοκυτταρική εστεράση των ούρων και περαιτέρω διερεύνηση συνιστάται μόνο σε περίπτωση θετικής εξέτασης. Οι έφηβοι παρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο προσβολής από σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα απ' ό,τι οι ενήλικες, λόγω του εκτρόπιου των κοριτσιών (παρουσία ευαίσθητων κυλινδρικών επιθηλιακών κυττάρων στο εξωτερικό τμήμα του τραχήλου), των σύντομων και συχνών σχέσεών τους και της απειρίας τους στο θέμα εφαρμογής κατάλληλης προστασίας.
Οι εξετάσεις για HIV και σύφιλη (άνευ τρεπονήματος-RPR ή VDRL), φυλάσσονται για τους σεξουαλικά δραστήριους εφήβους με επιπλέον παράγοντες κινδύνου (ιστορικό και άλλης σεξουαλικά μεταδιδόμενης νόσου, πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, ομοφυλόφιλοι έφηβοι κ.λπ.).
Οι ετήσιες επισκέψεις πρόληψης δίνουν την ευκαιρία ελέγχου των απαραίτητων εμβολιασμών των εφήβων. Τα εμβόλια που θα πρέπει να έχουν γίνει σε όλους του εφήβους είναι:
1. Η σειρά DTP. Συνιστάται επανάληψη Td ανά δεκαετία.
2. Πολιομυελίτιδας.
3. Δύο δόσεις MMR.
4. Η σειρά εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β.
5. Εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Α.
6. Συζευγμένο εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου τύπου C.
7. Ανεμευλογιάς, σε περίπτωση μη νόσησης.
Σε ομάδες εφήβων με τις ανάλογες ενδείξεις, γίνονται τα εμβόλια της γρίπης και τα αντιπνευμονιοκοκκικά.
Σε ερευνητικό επίπεδο εξετάζονται τα εμβόλια έναντι του ιού του ανθρώπινου θηλώματος (HPV) και του έρπητα τύπου 2 (HSV-2).
Αν και η πρόληψη ξεκινά από τη νεογνική ακόμη περίοδο (με την εφαρμογή του μητρικού θηλασμού), κατά την εφηβεία το άτομο αποκτά την ευθύνη και το δικαίωμα διαχείρισης της υγείας του. Οι συστάσεις δίνονται απευθείας στον έφηβο, χωρίς τη μεσολάβηση των γονέων. Οι συνήθειες υγιεινής και οι γνώσεις για την υγεία που αποκτώνται κατά την εφηβεία θα ισχύσουν και κατά την ενήλικο ζωή και θα καθορίσουν την ποιότητά της. Πολλά από τα νοσήματα φθοράς των ενηλίκων (καρδιαγγειακή νόσος, υπογονιμότητα, οστεοπόρωση) μπορούν να περιοριστούν με την ενημέρωση και την επιμόρφωση των σημερινών εφήβων. Οι συστάσεις που δίνονται στους εφήβους αφορούν στους παρακάτω βασικούς τομείς:
1. Διατροφή.
2. Άθληση.
3. Σεξουαλική αγωγή.
4. Ασφάλεια.
5. Χρήση καπνού, αλκοόλ, ουσιών.
Θα τονιστούν δύο σημαντικά σημεία σχετικά με τα παραπάνω θέματα:
Η εφηβεία αποτελεί την περίοδο ανάπτυξης της κορυφαίας οστικής μάζας και την ηλικία - κλειδί για την καταπολέμηση της οστεοπόρωσης των ενηλίκων. Είναι, λοιπόν, εξαιρετικά σημαντική η εξασφάλιση της απαραίτητης ημερήσιας ποσότητας ασβεστίου, δηλαδή 1300mg ημερησίως, που ισοδυναμούν σε 4 ποτήρια γάλα ή 3 ποτήρια εμπλουτισμένο γάλα ή ισοδύναμες μερίδες γαλακτοκομικών.
Η άθληση θα πρέπει να ενθαρρύνεται και να λαμβάνεται υπόψη η επιρρέπεια των νεαρών ατόμων σε κατάγματα και διαστρέμματα κατά τη διάρκεια της περιόδου αύξησης, λόγω χαλαρότητας των συνδέσμων. Συνεπώς, τονίζεται η χρήση κατάλληλου προστατευτικού εξοπλισμού και οι ασκήσεις με μικρά βάρη, πολλές επαναλήψεις και σωστή τεχνική. Η εφαρμογή μεγαλύτερων βαρών με στόχο τη μυϊκή υπερτροφία (body-building), επιτρέπεται μόνο σε σκελετικά ώριμους αθλητές. Η χρήση διαιτητικών συμπληρωμάτων και αναβολικών ουσιών ανιχνεύεται και γίνεται εκτενής ενημέρωση για τα οφέλη, αλλά και τις επιπτώσεις ορισμένων από τις ουσίες αυτές.
Υπάρχουν πολλά ακόμη θέματα που καλύπτει η επίσκεψη επιτήρησης της υγείας κατά την εφηβική ηλικία. Αν και ακολουθούνται οι βασικοί κανόνες, ο κάθε έφηβος είναι διαφορετικός και η συμβουλευτική αγωγή εξατομικεύεται ανάλογα με τις επιλογές και τις συμπεριφορές του. Το μαγικό με αυτή την ηλικία είναι ότι μέσα από ένα σύνολο ιδιαιτεροτήτων, ισχυροποιείται η ανάγκη για πρόληψη και μπορεί να ισχύσει απόλυτα ότι γενικά εφαρμόζεται στην Ιατρική επιστήμη, κυρίως όμως για λόγους αδυναμίας:

"Θεραπεία, ορισμένες φορές
Ανακούφιση, πολλές φορές
Συμβουλή και υποστήριξη, ΠΑΝΤΟΤΕ"
Edward Trudeau

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Χ. ΜΠΑΚΟΥΛΑ
Διευρωπαϊκό Πρόγραμμα EURO-BLCS 2001: "Βιολογικά, κλινικά και γενετικά χαρακτηριστικά που προάγουν τη σωματική και ψυχική υγεία", Α’ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών.
Εθνική Στατιστική Υπηρεσία: Δημογραφικά δεδομένα και δείκτες υγείας.
Εθνικό Κέντρο Τεκμηρίωσης και Πληροφόρησης για τα Ναρκωτικά και την Τοξικομανία (ΕΚΤΕΠΝ): Ετήσια έκθεση του ΕΚΤΕΠΝ για την κατάσταση των ναρκωτικών στην Ελλάδα 2001, ΕΠΙΨΥ, Αθήνα 2002.
ΕΚΤΕΠΝ: Ετήσια έκθεση του ΕΚΤΕΠΝ για την κατάσταση των ναρκωτικών και των οινοπνευματωδών στην Ελλάδα 2003, ΕΠΙΨΥ, Αθήνα 2004.
Ευρωπαϊκό Κέντρο Παρακολούθησης Ναρκωτικών και Τοξικομανίας: Ετήσια Έκθεση 2004 για την κατάσταση του προβλήματος των ναρκωτικών στην Ευρωπαϊκή Ένωση και τη Νορβηγία.
Κέντρο Έρευνας και Πρόληψης Ατυχημάτων: Στοιχεία από τη βάση δεδομένων καταγραφής ατυχημάτων εξωτερικών ιατρείων, 1996-2003.
Kokkevi A. et al: Sharp increase in illicit drug use in Greece: trends from a general population survey on licit and illicit drug use. European Addiction Research, τχ.6, σελ 42-49, 2000.
Petridou E et al: Adolescents in High Risk Trajectory: Clustering of Risky Behavior and the Origins of Socioeconomic Health Differentials.
Χ. ΚΑΝΑΚΑ-GANTENBEIN
Bakalov VK, Van PL, Baron J, Reynolds JC, Bondy CA. Growth hormone therapy and bone mineral density in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4886-9.
Beckett PR, Copeland KC, Flannery TK, Sherman LD, Abrams SA. Combination growth hormone and estrogen increase bone mineralization in girls with Turner syndrome. Pediatr Res 1999; 45(5 Pt1):709-13.
Brink SJ, Miller M, Moltz KC. Education and multidisciplinary team care concepts for pediatric and adolescent Diabetes mellitus. J Ped Endocrinol Metab 2002; 15:1113-1130.
Carrascosa A, Gussinye M, Terradas P, Yeste D, Audi L, Vicens-Calvet E. Spontaneous, but not induced, puberty permits adequate bone mass acquisition in adolescent Turner syndrome patients. J Bone Miner Res 2000; 15:2005-10.
Conway GS. Considerations for transition from paediatric to adult endocrinology: women with Turner's syndrome. GH &IGF Res 2004; 14:S77-S84.
Cutler GB, Laue L. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J Med 1990; 27:1806-1813.
DCCT Research group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complication Trial. J Pediatr 1994; 125:177-188.
Grey M, Boland EA, Davidson M, Li J, Tamborlane WV. Coping skills training for youth with diabetes mellitus has long-lasting effects on metabolic control and quality of life. J Pediatr 2000; 137:107-113.
Hamilton J, Daneman D. Deteriorating Diabetes control during adolescence: Physiological or psychosocial? J Ped Endocrinol Metab 2002; 15:115-126.
Hanton L, Axelrod L, Bakalov V, Bondy CA. The importance of estrogen replacement in young women with Turner syndrome. J Womens Health 2003; 12:971-7.
Hovatta O. Pregnancies in women with Turner's syndrome. Annals of Medicine 1999; 31:106-10.
Kanaka-Gantenbein C. Turner syndrome and growth hormone: Is the initial enthusiasm justified? Paediatriki 2000; 63:278-86.
Khastgir G, Abdalla H, Thomas A, Korea L, Latarache L, Studd J. Oocyte donation in Turner's syndrome: an analysis of factors affecting outcome. Human Reproduction 1997; 12:279-85.
Landin-Wilhelmsen K, Bryman I, Windh M, Wilhelmsen L. Osteoporosis and fractures in Turner syndrome: importance of growth-promoting and oestrogen therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51:497-502.
Lernmark B, Persson B, Fischer L, Rydelius PA. Symptoms of depression are important to psychological adaptation and metabolic control in children with diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16:14-22.
McDonnell CM, Coleman L, Zacharin MR. A 3-year prospective study to assess uterine growth in girls with Turner's syndrome by pelvic ultrasound. Clin Endocrinol 2003; 58:446-450.
Ostberg JE, Conway GS. Adulthood in women with Turner Syndrome. Horm Res 2003; 59:211-21.
Paterson WF, Hollman AS, Donaldson MD. Poor uterine development in Turner syndrome with oral oestrogen therapy. Clin Endocrinol 2002; 56:359-65.
Reiter EO, Blethen SL, Baptista J, Price L. Early initiation of growth hormone treatment allows age-appropriate estrogen use in Turner's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1936-41.
Rosenfeld RG, Nicodemus BC. The transition from adolescence to adult life: Physiology of the transition phase and its evolutionary basis. Horm Res 2003; 60(1):74-77.
Ross JL, Stefanatos G, Roeltgen D, Kushner H, Cutler GB. Ullrich-Turner Syndrome neurodevelopmental changes from childhood through adolescence. Am J Med Genet 1995; 57:1-9.
Ross JL, Roeltgen D, Feuillan P, Kushner H, Cutler GB. Effects of estrogens on nonverbal processing speed and motor function in girls with Turner Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3198-3204.
Rubin K. Turner syndrome and osteoporosis: mechanisms and prognosis. Pediatrics 1998; 102(2 Pt3):481-5.
Saenger P, Albertsson Wikland K, Conway GS, Davenport M, Gravholt CH, Hintz R, Hovatta O, Hultcrantz M, Landin-Wilhelmsen K, Lin A, Lippe B, Pasquino AM, Ranke MB, Rosenfeld R, Silberbach M. Recommendations for the diagnosis and treatment of Turner Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3061-69.
Saenger P. Transition in Turner's syndrome. GH & IGF Res 2004; 14:S72-S76.
Schwartz SA, Weissberg-Benchell J, Perlmuter LC. Personal control and disordered eating in female adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25:1987-91.
Styne DM. The regulation of pubertal growth. Horm Res 2003; 60(1):22-26.
Sybert VP, McCauley E. Turner's syndrome. New Engl J Med 2004; 351:1227-38.
Tarani L, Lampariello S, Raguso G, Colloridi F, Pucarelli I, Pasquino AM, Bruni LA. Pregnancy in patients with Turner's syndrome: six new cases and review of the literature. Gynecol Endocrinol 1998; 12:83-7.
The Diabetes Control and Complication Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
Tubiana-Rufi N. Interdisciplinary management of the diabetic adolescent. Between two balances Diabetes Metab 2001; 27(4 Pt2):S26-30.
Yaron Y, Ochshorn Y, Amit A, Yovel I, Kogosowski A, Lessing JB. Patients with Turner syndrome may have an inherent endometrial abnormality affecting receptivity in oocyte donation. Fertil Steril 1996; 65:1249-52.
Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynan WD, Wirtz P, Turek J, Ward J. Adolescent diabetes management and mismanagement. Diabetes care 1995; 18:77-82.

Κ. ΚΑΡΑΜΟΛΕΓΚΟΥ
Albert B, Brown S, Flamigan C. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy 2002.
Allen LS, Hines M, Shryne JE, Gorski RA. Two sexually dimorphic cell. Groups in the human brain. J Νeurosci Feb 1989; 9:497-506.
American Psychiatric association. Diagnοstic and statistical of Mental Disorders 3rd ed. Revised Washington DC 1987.
Cabaj RP, Stein TS, eds. Textbook of Homosexuality and Mental Health. Washington DC: American Psyhiatric Press; 1996.
Creatsas G, Elsheikh A. Adolescent pregnancy and its consequences. Eur J Contracept Reprod Health Care 2002 Sept; 7(3):167-72.
Deborah A Cohen, Thomas A Farley, Stephanie N Taylor, David H Martin and Mark A Schuster. When and Where Do Youths Have Sex? The Potential Role of Adult Supervision Pediatrics 2002; 110:66.
Duncan Paula, Dixon Rebecca, Carlson Jennifer. Childhood and Adolescent sexuality. Pediatric Clin of North Amer 50 (2003); 765-780.
Frankowski L Barbara, and the Committee on Adolescent Sexual Orientation and Adolescent Pediatrics 2004; 113(6):1827-32.
Goy RW, McEwen BS. Sexual Differentiation of the brain. Cambridge Mass: MIT Press 1980.
Henshaw SK. Teenage pregnancy Statistics with Comparative Statistics for Women Aged 20-24 New York: The Alan Guttmacher Institute 2004.
Meirik Olav. Adolescence and safety of contraceptives. Meeting adolescent needs for contraception.
Mavroforou Anna, Koumantakis Evgenios, Michalodimitrakis Emmanuel. Adolescent and Abortion in Greece: Women's profile and Perceptions. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17:321-326.
Perrin EC. Sexual Orientation in Child and Adolescent Health Care. New York, NY: Kluwer Academic/Plenum Publisher, 2002.
Rana Huma. The Homosexual Brain?
Stronski Huwiler Sm, Remafedi G. Adolescent Homosexuality. Adv Pediat 1998; 45:107-144.
Stewart Deborah, Hoffman Adele Dellenbaugh. Adolescent Sexuality. Adolescent Sexuality and Reproductive Health 457-472.
World Health Organization Preparing for adulthood: adolescent sexual and reproductive health. Progress in Reproductive health research No 64 2003.
Yule W. Developmental psychology through infancy, childhood and Adolescence. In: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, eds. New Oxford Textbook of Psychiatry 2000; 1:257-267.

Α. ΞΥΠΟΛΥΤΑ-ΖΑΧΑΡΙΑΔΗ
Adolescent Medicine Committee. Canadian Paediatric Society.
Care of the chronically ill adolescent. Can J Paediatrics 1994; 1(4):124.
Britto M, de Vellis R, et al. Health preferences and priorities of adolescents with chronic illnesses. Pediatrics 2004; 114(5):1272.
Freyer D. Care of the dying adolescent: special considerations. Pediatrics 2004; 113(2):381.
Geist R, Grdisa V, Otley A. Psychological essues in the child with chronic conditions. Best Practice & Research Clin Gastroenterology 2003; 17(2):141.
Jessup A, Harrell J. The metabolic syndrome: Look for it in children and adolescents, too! Clinical Diabetes 2005; 23:26.
Kattamis Ch. Epidemiology of chronic diseases in adolescence in Mediterranean populations. Rivista Italiana di Medicina dell' Adolescenza 2004; 2(1):47.
Kellerman J, Zeltzer L, et al. Psychological effects of illness in adolescence. Anxiety, self esteem, and perception of control. J Pediatr 1980; 97(1):126.
LeBlanc L,Goldsmith T, Patel D. Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. Pediatr Clin North America 2003; 50:859.
Slater J. Psychological aspects of chronic disease. Child & Adolescent Psychiatry 2005; 44(1):105.
Suris J-C, Michaud P-A, Viner R. The adolescent with a chronic condition. Part 1. developmental issues. Arch Dis Child 2004; 89(10):938.
Suris J-C, Parera N, Puig C. Chronic illness and emotional distress in adolescence. J Adolesc Health 1996; 19:153.
Τσιάντης Ι, Ξυπολυτά-Ζαχαριάδη Α. Ψυχοσωματικά προβλήματα στα παιδιά. Εκδόσεις Καστανιώτη. Αθήνα 2001.
Welch Th. The impact of chronic disease. J Pediatrics 2005; 146(4):512.
WHO. Prevention and care of illness. Adolescents. Copyright WHO 2000-2004.
WHO. HIV/AIDS and adolescents. Copyright WHO 2000-2004.

Α. ΤΣΙΤΣΙΚΑ
Coupey SM. Interviewing adolescents. Pediatr Clin North Am 1997; 44:1349-1364.
Coupey SM. Primary Care of Adolescent Girls. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2000.
Elster AB, Kuznets NJ. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS): Recommendations and Rationale. Baltimore, William & Wilkins, 1992.
Fisher M. Ανίχνευση και Πρόληψη. Στο: Ηolland-Hall C, Brown RT. Secrets Εφηβικής Ιατρικής. Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης: Tσίτσικα Α, Χρούσος Γ. Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης 2005; 38-46.
Goldenring JM, Cohen E. Getting into Adolescent Heads. Contemp Pediatr 1988; 5:75-90.
Hofmann DA. Communicating with Adolescents and their Parents. Στο: Hofmann DA, Greydanus DE. Adolescent Medicine. Appleton & Lounge 1997; 40-50.
Hofmann DA. Health Supervision in Adolescence. Στο: Hofmann DA, Greydanus DE . Adolescent Medicine. Appleton & Lounge 1997; 74-90.
Johnson J, Neas B, Parker DE. Screening for urethral infection in adolescent and young adult males. J adolesc Health 1993; 14(5):337.
Long BJ, Straub D. Αθλητιατρική. Στο: Ηolland-Hall C, Brown RT. Secrets Εφηβικής Ιατρικής. Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης: Tσίτσικα Α, Χρούσος Γ. Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης 2005; 233-253.
Nικολαΐδου Π. Οστεοπόρωση. Παθογενετικοί μηχανισμοί, πρόληψη. Δελτ Α΄ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών, 34η Παιδιατρική Ενημέρωση 2001; 48(4):189-195.
Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics 1992; 89(8):537.

ΗΟΜΕPAGE