ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

H αντιμετώπιση τoυ
πολυτραυματισμένου παιδιού -
Βασικές αρχές

Κ. Τσουμάκας

Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Υποβλήθηκε: 25/11/2004

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Στις σύγχρονες κοινωνίες, τα τελευταία χρόνια, τα παιδικά ατυχήματα αποτελούν σημαντικότατο πρόβλημα υγείας. Οι ανατομικές και φυσιολογικές ιδιαιτερότητες του παιδιατρικού πληθυσμού κάνουν ξεχωριστή την αντιμετώπισή του σε σχέση με τους ενήλικες. Αποφασιστική σημασία για την αποτελεσματική αντιμετώπιση ενός τραυματισμένου παιδιού, έχει η δυνατότητα της γρήγορης εκτίμησης, της σωστής αξιολόγησης και της ιεράρχησης των αναγκών του επείγοντος. Η αξιολόγηση γίνεται με το σύστημα A B C D E, που περιλαμβάνει τον έλεγχο της αεροφόρου οδού και της αναπνοής, την εκτίμηση της κυκλοφορίας, τη νευρολογική αξιολόγηση και τη γενική εξέταση μετά από αφαίρεση των ενδυμάτων. Η μείωση της θνητότητας και η ακεραιότητα του πολυτραυματισμένου παιδιού εξαρτάται από τον ορθό τρόπο ανάνηψης στον τόπο του ατυχήματος και την ταχεία και ασφαλή μεταφορά του στο κατάλληλο Νοσοκομείο. (Δελτ Α΄Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2005, 52(2):128-135)

Λέξεις ευρετηριασμού: ατύχημα, παιδιατρικό τραύμα, αντιμετώπιση.

EIΣΑΓΩΓΗ
Για αρκετά χρόνια τα ατυχήματα αντιμετωπίζονταν χωρίς συντονισμό και πρόγραμμα και μόνο τα τελευταία χρόνια αποτελούν πρώτιστη φροντίδα των Υπηρεσιών Υγείας των προηγμένων χωρών. Σήμερα, γίνονται έντονες προσπάθειες για τη μελέτη των αιτίων, της επιδημιολογίας, της πρόληψης και της αντιμετώπισης των ατυχημάτων και συστήνονται ειδικά κέντρα (Δηλητηριάσεων, Τραυματιολογίας, αντιμετώπισης εγκαυμάτων κ.λπ.), όπου τα θύματα των ατυχημάτων αντιμετωπίζονται συντονισμένα και έγκαιρα από ομάδες ειδικών. Ο όρος «ατύχημα», που υπερτονίζει το ρόλο της τύχης και αποθαρρύνει κάθε προσπάθεια επισήμανσης των αιτιολογικών παραγόντων και ανάληψης προληπτικών πρωτοβουλιών, τείνει πια να εκλείψει και να αντικατασταθεί από τους όρους «σωματική βλάβη», «τραύμα» και «κάκωση»[1].

ΤA ΠΑΙΔΙΚΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ - ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ
Τα παιδιά έρχονται αντιμέτωπα με τον κίνδυνο ατυχήματος 3 φορές περισσότερο από τους ενήλικες[2]. Για τα Ελληνόπουλα τα ατυχήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου (50%), με δεύτερη τα κακοήθη νοσήματα (16%) και τρίτη τις συγγενείς διαμαρτίες (8%). Κάθε χρόνο στην Ελλάδα 500.000 παιδιά τραυματίζονται από διάφορες αιτίες, 700 απ’ αυτά χάνουν τη ζωή τους και 3.000 μένουν ανάπηρα για όλη τους τη ζωή. Για κάθε θάνατο παιδιού από ατύχημα αντιστοιχούν 3-4 αναπηρίες και 5-6 βαρείς τραυματισμοί με όλες τις θλιβερές συνέπειες. Για κάθε θάνατο παιδιού που σημειώνεται από ατύχημα αντιστοιχούν 50 εισαγωγές για αντιμετώπιση σε Νοσοκομεία και 500 επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία Νοσοκομείων ή Κέντρων Υγείας[3]. Τα αίτια που καθιστούν τα παιδιά μια από τις κυριότερες ευπαθείς ομάδες στα ατυχήματα είναι η ανωριμότητα της παιδικής ηλικίας, η αυξημένη περιέργεια, η τάση για εξερεύνηση, η άγνοια του κινδύνου, ο αρνητισμός και η εχθρότητα στις συμβουλές των γονέων και το ενδιαφέρον για την αποδοχή τους από τα συνομήλικα παιδιά. Στην παιδική ηλικία η γοητεία της περιπέτειας και στην εφηβεία η τάση για άρνηση και αμφισβήτηση προσώπων και καταστάσεων αποτελούν παράγοντες που εύκολα οδηγούν σε επιπόλαιες ενέργειες και επικίνδυνη δραστηριότητα[4].
Τα ιδιαίτερα φυσικά χαρακτηριστικά του παιδικού πληθυσμού απαιτούν και ειδική θεώρηση στην εκτίμηση της έκτασης και της σοβαρότητας του ατυχήματος:
Α) Μέγεθος και σχήμα: εξαιτίας της μικρότερης σωματικής μάζας που έχουν τα παιδιά, η ενέργεια που μεταβιβάζεται από τις συγκρούσεις ή τις πτώσεις έχει ως αποτέλεσμα την εφαρμογή μεγαλύτερης δύναμης ανά μονάδα επιφάνειας, σε σώμα με λιγότερο λίπος, λιγότερο συνδετικό ιστό και όργανα που βρίσκονται πολύ κοντά το ένα στο άλλο, με αποτέλεσμα τη μεγάλη συχνότητα κακώσεων πολλαπλών οργάνων[1]. Το αυξημένο εξάλλου μέγεθος της κεφαλής των παιδιών σε σχέση με το σώμα τους, οι ατελείς νευρικές συνάψεις και η ζελατινώδης σύσταση του εγκεφάλου τους, τα καθιστούν ιδιαιτέρως ευαίσθητα στις δευτερογενείς εγκεφαλικές βλάβες.
Β) Σκελετός: ο παιδικός σκελετός δεν είναι πλήρως ασβεστοποιημένος, περιέχει πολλά ενεργά κέντρα ανάπτυξης και είναι πιο εύπλαστος σε σχέση με τους ενήλικες, με αποτέλεσμα πολλές φορές να συμβαίνει τραυματισμός εσωτερικών οργάνων χωρίς εμφανείς κακώσεις του υπερκείμενου σκελετού (π.χ. τα κατάγματα των πλευρών είναι ασυνήθη, ενώ η θλάση του πνεύμονα πιο συχνή)[1].
Γ) Επιφάνεια σώματος: η σχέση επιφάνειας προς τον όγκο του σώματος είναι μεγαλύτερη κατά τη γέννηση και μειώνεται καθώς ωριμάζει το παιδί Κατά συνέπεια η απώλεια θερμικής ενέργειας είναι μεγαλύτερη και η υποθερμία μπορεί να αναπτυχθεί πρώιμα, επιπλέκοντας την αντιμετώπιση[5].
Δ) Ψυχολογική κατάσταση: η ψυχολογική αστάθεια που χαρακτηρίζει την παιδική ηλικία οδηγεί σε ένα φαύλο κύκλο με σειρά από δυσάρεστες καταστάσεις[5].
Ε) Απώτερα αποτελέσματα: μεγάλη σημασία έχει και η επίπτωση που μπορεί να έχουν οι κακώσεις από το ατύχημα στην εξέλιξή του παιδιού. Αν το τραυματισμένο οστό π.χ. είναι το μηριαίο μια ανισοσκελία μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στο περπάτημα σ’ ολόκληρη τη ζωή του παιδιού, αν ένα κάταγμα συμβεί στον αυξητικό πυρήνα ενός θωρακικού σπονδύλου το αποτέλεσμα μπορεί να είναι σκολίωση, κύφωση ή ακόμη και ύβος, η ολική ρήξη του σπλήνα από ένα ατύχημα μπορεί να οδηγήσει σε σπληνεκτομή που θέτει το παιδί σε ισόβιο κίνδυνο λοιμώξεων[6].
ΣΤ) Για την αντιμετώπιση του τραυματισμένου παιδιού είναι απαραίτητα όργανα κατάλληλου μεγέθους, με τα οποία πρέπει να είναι εφοδιασμένο το κέντρο όπου έχει διακομιστεί για αντιμετώπιση.

Σχήμα 1.
Η πορεία του πολυτραυματία παιδιού μετά το ατύχημα.

Το πολυτραυματισμένο παιδί
Οι επιπτώσεις από τα ατυχήματα στα παιδιά είναι τρομακτικές σε θανάτους, μόνιμες αναπηρίες και βαρείς τραυματισμούς με τεράστιες επιπτώσεις στον κοινωνικό και οικονομικό τομέα[2]. Σημειώνεται πως 75% των παιδιών με πολλαπλά κατάγματα έχουν κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ) και το 80% των θανάτων των πολυτραυματισμένων παιδιών έχει σχέση με βαριά ΚΕΚ (κατάγματα κρανίου κλειστά ή ανοιχτά, απλά ή εμπιεστικά, κατάγματα βάσης του κρανίου, υποσκληρίδια ή επισκληρίδια αιματώματα και εγκεφαλικές θλάσεις)[6,7]. Οι συνέπειες αφορούν κύρια στο ίδιο το παιδί και στους οικείους του (ψυχικό τραύμα, σωματική βλάβη, αναπηρία, θάνατος), αλλά και στο θύτη (ψυχικό τραύμα, δίκες κ.λπ.).
Το παιδί μετά το οποιοδήποτε ατύχημα, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με τις καλύτερες παροχές που διατίθενται, ώστε η βοήθεια να είναι όσο το δυνατόν περισσότερο αποτελεσματική και με τις λιγότερες δυσάρεστες συνέπειες. Στο σχήμα 1 απεικονίζεται η πορεία του παιδιού με ατύχημα[2].
Σε περίπτωση ελαφρού τραυματισμού η περίθαλψη και η αντιμετώπιση γίνεται συνήθως επί τόπου. Ένα μεγάλο ποσοστό φτάνει στα Αγροτικά Ιατρεία, στα Κέντρα Υγείας και στα Εξωτερικά Ιατρεία των παιδιατρικών Νοσοκομείων. Η μείωση της θνητότητας και η ακεραιότητα του πολυτραυματισμένου παιδιού εξαρτάται από τη βελτίωση των δυνατοτήτων ανάνηψης στον τόπο του ατυχήματος και την ταχεία και ασφαλή μεταφορά του στο κατάλληλο Νοσοκομείο. Περισσότεροι από τους μισούς θανάτους συμβαίνουν στον τόπο που έγινε το ατύχημα[5].

Η «χρυσή ώρα» του πολυτραυματισμένου παιδιού
Το πολυτραυματισμένο παιδί χρειάζεται άμεση και συστηματική προσέγγιση στον τόπο του ατυχήματος, όπου συμβαίνουν και οι περισσότεροι θάνατοι, που οφείλονται κυρίως σε κακώσεις του εγκεφαλικού στελέχους, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, κακώσεις της αορτής, της καρδιάς και των ανώτερων θωρακικών σπονδύλων, τις πρώτες ώρες μετά το ατύχημα, τη «χρυσή ώρα» όπως συνηθίζεται να λέγεται[7]. Ο πρώτος αυτός χρόνος έχει ύψιστη ζωτική σημασία τόσο για την επιβίωση, όσο και για την πρόγνωση.
Η αδρή κλινική εκτίμηση και η ανάνηψη των ζωτικών λειτουργιών είναι πρωταρχικό μέλημα. Είναι αναγκαίο να καταγραφεί η παρουσία διαταραχών της αναπνοής, η ύπαρξη κλινικών σημείων καταπληξίας και η μείωση του επιπέδου συνείδησης, παράμετροι που συνηγορούν ότι η κατάσταση είναι σοβαρή και χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση6. Το πιο κατάλληλο αντικειμενικό σύστημα βαθμολόγησης για την εκτίμηση της βαρύτητας και πρόγνωσης των τραυματισμών στα παιδιά είναι το αναφερόμενο στον πίνακα 1.
Σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής εφαρμόζεται η βασική ανάνηψη.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Ακολουθεί λεπτομερειακή κλινική εξέταση κατά την αποία γίνεται εκτίμηση των αεραγωγών οδών, της αναπνοής, της κυκλοφορίας, των νευρολογικών διαταραχών και επισκόπηση όλου του σώματος (σύστημα ABCDE), η οποία μπορεί να αποκαλύψει σημεία-κλειδιά για τη συνολική αντιμετώπιση του πολυτραυματία-παιδιού (πίνακας 2)[7,8].

Εξασφάλιση βατότητας της αεροφόρου οδού - σταθερότητα ΑΜΣΣ
Η εξασφάλιση της βατότητας της αεροφόρου οδού θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ), αποφεύγοντας τους βίαιους χειρισμούς και με τοποθέτηση της κεφαλής σε ουδέτερη θέση με χρήση αυχενικού κολάρου, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα. Η αποτυχία εξασφάλισης της βατότητας της αεροφόρου οδού με αποτέλεσμα την αδυναμία οξυγόνωσης, είναι η συνηθέστερη αιτία καρδιακής ανακοπής στο παιδί[7].
Σε περίπτωση απόφραξης πρέπει ταχύτατα να γίνει καθαρισμός της στοματικής κοιλότητας από ξένα σώματα (αίματα, εμέσματα, οδοντοστοιχίες), ανύψωση της κάτω γνάθου χωρίς έκταση της κεφαλής (ο τραυματίας ξαπλώνεται ανάσκελα, ώστε το κεφάλι του να είναι χαμηλότερα από το υπόλοιπο σώμα και γυρισμένο στο πλάϊ) και χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου. Αν το τραυματισμένο παιδί έχει απώλεια συνείδησης, απαιτούνται μηχανικές μέθοδοι: α) στοματικός αεραγωγός που τοποθετείται κατευθείαν στο στοματοφάρυγγα, β) ενδοτραχειακή διασωλήνωση που αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο για τη διατήρηση ανοικτής της αεροφόρου οδού και ενδείκνυται σε άπνοια, σε αδυναμία εξασφάλισης ανοικτής της αεροφόρου οδού με άλλο τρόπο, σε κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ) με ανάγκη υπεραερισμού και σε δυνητικό κίνδυνο απόφραξης (σπασμοί, κώμα, εισπνοή ουσιών), γ) κρικοθυρεοδοτομή με βελόνη (σπάνια ενδείκνυται στα παιδιά) σε περίπτωση ανικανότητας διασωλήνωσης όπως οίδημα επιγλωττίδας, κάταγμα λάρυγγα και σοβαρή αιμορραγία του στοματοφάρυγγα.
Κάθε παιδί-πολυτραυματίας θα πρέπει να θεωρείται ότι έχει κάκωση της ΑΜΣΣ μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Τα σημεία που θα προβληματίσουν για πιθανή κάκωση είναι σημεία τραυματισμού πάνω από την κλείδα, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, αδυναμία τουλάχιστον σε ένα άκρο, άλγος ή δυσκαμψία αυχένα και άλγος ή υπαισθησία άνω ή κάτω άκρων[9,10].

Αναπνοή και αερισμός
Η εκτίμηση της έκπτυξης του θωρακικού τοιχώματος, της αναπνευστικής συχνότητας και του τύπου της αναπνοής, του χρώματος του δέρματος και των βλεννογόνων είναι πρώτης προτεραιότητας. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί αναπνευστική ανεπάρκεια, η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση (χορήγηση οξυγόνου με μάσκα ή ambu, ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή ακόμη και κρικοθυρεοειδοτομή και τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα). Η επισκόπηση, η ψηλάφηση και η ακρόαση βοηθούν στην εκτίμηση της λειτουργίας των πνευμόνων, του θωρακικού τοιχώματος και του διαφράγματος και στην αναγνώριση θωρακικών κακώσεων.
Κακώσεις που προκαλούν οξεία διαταραχή του αερισμού είναι ο πνευμοθώρακας υπό τάση, ο ασταθής θώρακας με πνευμονική θλάση, ο ανοιχτός πνευμοθώρακας, ο μαζικός αιμοθώρακας και ο καρδιακός επιπωματισμός. Οι παθολογικές αυτές καταστάσεις θα πρέπει να διαγνωσθούν έγκαιρα, ώστε να αντιμετωπισθούν με απλούς θεραπευτικούς χειρισμούς (τοποθέτηση παροχέτευσης, παρακέντηση περικαρδίου κ.λπ)[7,10].

Εκτίμηση κυκλοφορίας και έλεγχος αιμορραγίας
Εφόσον αποκατασταθεί καθαρή και ανοικτή η αεροφόρος οδός και επαρκής αερισμός και οξυγόνωση, επόμενη προτεραιότητα είναι η εκτίμηση του κυκλοφορικού συστήματος και η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του πολυτραυματισμένου παιδιού.
Τα σπουδαιότερα κλινικά σημεία εκτίμησης του κυκλοφορικού συστήματος είναι:
Α) Η καρδιακή συχνότητα, που αποτελεί για τα παιδιά τον πιο ευαίσθητο δείκτη και το κλειδί για τη διάγνωση του υποογκαιμικού shock. Τα παιδιά στην ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου αντιρροπούν με αγγειοσύσπαση, λόγω αυξημένων φυσιολογικών παρακαταθηκών και διατηρούν την αρτηριακή πίεση εντός των φυσιολογικών ορίων με απώλεια αίματος μέχρι και 25% του φυσιολογικού όγκου. Δε θα πρέπει όμως να αγνοηθεί πως η ταχυκαρδία μπορεί να οφείλεται και στον πόνο, στο άγχος και γενικά στην ψυχολογική αστάθεια του παιδιού. Η αιφνίδια μεταβολή της ταχυκαρδίας σε βραδυκαρδία με συνοδό υπόταση υποδηλώνει σοβαρή απώλεια αίματος (μεγαλύτερης του 40% του ολικού όγκου).
Β) Η αναπνευστική συχνότητα, καθότι η ταχύπνοια είναι αποτέλεσμα της ιστικής υποξίας.
Γ) Η νευρολογική εικόνα. Το συγχυτικό και ευερέθιστο παιδί και η κωματώδης κατάσταση ενισχύουν την υποψία υποογκαιμικού shock και υποδηλώνουν κακή αιμάτωση του ΚΝΣ.
Δ) Η εμφάνιση του δέρματος και ο έλεγχος της τριχοειδικής κυκλοφορίας στην περιοχή των νυχιών. Τα ψυχρά άκρα σε σύγκριση με το δέρμα του κορμού και τριχοειδική επαναφορά μεγαλύτερη των 2sec δηλώνουν κυκλοφοριακή ανεπάρκεια.
Ε) Η νεφρική λειτουργία. Η αποβολή των ούρων είναι σημαντικός δείκτης για τον έλεγχο της κυκλοφοριακής κατάστασης του παιδιού, αλλά και για τον καθορισμό της επάρκειας σε υγρά. Πρέπει να τοποθετείται ουροκαθετήρας για την ακριβή μέτρηση της αποβολής ούρων του παιδιού[5].
Οι κακώσεις στα παιδιά συχνά καταλήγουν σε σημαντική απώλεια αίματος. Η άμεση αντιμετώπιση της κυκλοφορικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει: α) την έγκαιρη αναγνώριση της υποογκαιμίας, β) τη χορήγηση οξυγόνου, γ) τον έλεγχο της αιμορραγίας (στην εξωτερική εμφανή αιμορραγία πρώτη θεραπευτική προσπάθεια είναι η τοπική πίεση στην περιοχή της κάκωσης, σε μη εμφανή εσωτερική αιμορραγία απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και άμεση παρακολούθηση και παρέμβαση), δ)την εξασφάλιση φλεβικής οδού, ε) την αναζωογόνηση με χορήγηση υγρών (αρχικά 20ml/kgΒΣ θερμού Ringers Lactate και επί μη ανατάξεως του shock χορηγούνται εκ νέου άλλες δύο δόσεις 20ml/kgΒΣ θερμού Ringers Lactate) και αν υπάρχει διαθέσιμο αίμα γίνεται οπωσδήποτε μετάγγιση (10ml/kgΒΣ)[10]. Αν το παιδί δεν επανέρχεται αιμοδυναμικά στο φυσιολογικό και αν οι διαγνωστικές μέθοδοι είναι θετικές για σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια, τότε επιβάλλεται ανοικτή επέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Το αποτέλεσμα κρίνεται ικανοποιητικό όταν παρατηρείται: μείωση της συχνότητας των σφυγμών (<130/min), αύξηση της συστολικής πίεσης (>80mmHg), αποκατάσταση της θερμότητας του σώματος, αποκατάσταση του επιπέδου συνείδησης και αποκατάσταση της διούρησης σε ρυθμό >1ml/kg/h[11]. Μία από τις κυριότερες αιτίες υποογκαιμικού shock είναι το κοιλιακό τραύμα. Στα παιδιά τα κοιλιακά τραύματα συμβαίνουν συνήθως μετά από τυφλό τραύμα που έχει σχέση με όχημα ή πτώσεις. Περίπου 20% των παιδιών με ενδοκοιλιακή αιμορραγία δεν δίνουν κλινικά σημεία κατά την πρώτη και δεύτερη εκτίμηση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου. Αυτό δηλώνει ότι απαιτείται αυξημένη εγρήγορση και υποψία για τον εντοπισμό των κοιλιακών κακώσεων[11].

Νευρολογική αξιολόγηση
Το επίπεδο συνείδησης, η αντίδραση της κόρης στο φως και η ύπαρξη ανισοκορίας (υπο- ή επισκληρίδιο αιμάτωμα – κίνδυνος εγκολεασμού του στελέχους – ένδειξη άμεσης χειρουργικής επέμβασης) είναι σημαντικοί δείκτες εκτίμησης του νευρικού συστήματος, αποτελούν δε αναπόσπαστο κομμάτι της επείγουσας εξέτασης. Κλινικά σημεία όπως: α) υπνηλία ή δυσκολία αφύπνισης β) ναυτία ή εμετός γ) σπασμοί δ) αιμορραγία ή εκροή από μύτη ή αυτιά ε) σοβαρός πονοκέφαλος στ) αδυναμία ή απώλεια αισθητικότητας στα άκρα ζ) σύγχυση ή παράξενη συμπεριφορά και η) ταχυσφυγμία ή παθολογική αναπνοή αποτελούν σημεία σοβαρής επιβάρυνσης της εγκεφαλικής λειτουργίας[12].
Για να υπάρχει η δυνατότητα αντικειμενικής εκτίμησης της βαρύτητας των κακώσεων χρησιμοποιείται η κλίμακα Γλασκώβης (GCS) πίνακας 35. Εξετάζονται 3 παράγοντες α) το άνοιγμα των οφθαλμών, β) η λεκτική απάντηση και γ) η κινητική αντίδραση. Η βαθμολόγηση της λεκτικής απάντησης πρέπει να τροποποιείται σε παιδιά κάτω των 4 ετών.

Υποθερμία - θερμορρύθμιση
Η γρήγορη επισκόπηση όλου του σώματος και η κλινική με τα χέρια εξέταση μπορεί να αποκαλύψει σημεία-κλειδιά για τη συνολική κατάσταση του τραυματισμένου παιδιού. Έμφαση δίνεται στον έλεγχο της θερμοκρασίας του σώματος και τη διατήρησή της σε φυσιολογικά επίπεδα, δεδομένου ότι οι πολύ χαμηλές θερμοκρασίες επιπλέκουν την κατάσταση. Το κρύο δέρμα στην αφή, το έντονο ροδαλό χρώμα ιδιαίτερα στο πρόσωπο και οι επιπόλαιες αναπνοές χαρακτηρίζουν την υποθερμία.
Η απώλεια της θερμικής ενέργειας αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα stress στα παιδιά και η υποθερμία που αναπτύσσεται επιπλέκει την αντιμετώπιση του υποτασικού παιδιατρικού πάσχοντα. Πτώση της θερμοκρασίας κάτω από 36°C υποδηλώνει σοβαρή βλάβη του θερμορρυθμιστικού μηχανισμού, που προκαλεί μια ποικιλία διαταραχών της κυκλοφορίας, όπως μείωση της καρδιακής παροχής, αύξηση των περιφερειακών αντιστάσεων και διαταραχές του ρυθμού, ενώ παράλληλα μετατοπίζεται η καμπύλη κορεσμού της αιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά, με αποτέλεσμα τη μείωση της αποδέσμευσης του οξυγόνου προς τους ιστούς. Επιπλέον, η υποξαιμία και η υποξία οδηγούν σε γαλακτική οξέωση[13].
Η εξέταση των συστημάτων κατά τακτά χρονικά διαστήματα μέσα στο ασθενοφόρο και στο νοσοκομείο είναι απαραίτητη, ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασης του τραυματία.

ΤΟ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΕΝΟ ΠΑΙΔΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η σωστή αξιολόγηση του παιδιού-τραυματία είναι απαραίτητη και για την απόφαση της μεταφοράς του σε ειδικό παιδιατρικό τραυματιολογικό κέντρο (πίνακας 4)[5].
Κατά την άφιξη του παιδιού-τραυματία στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών η επιβίωσή του εξαρτάται από τη βαρύτητα και τη διάρκεια της καταπληξίας που παρουσιάζει. Αν το τραυματισμένο παιδί έχει διακομιστεί σε κατάλληλα οργανωμένο κέντρο και η κατάστασή του σταθεροποιηθεί στην πρώτη ώρα από την κάκωση, είναι πιθανόν η έκβασή του να είναι καλή. Ένας αδρός εργαστηριακός έλεγχος είναι απαραίτητος σε κάθε τραυματισμένο παιδί (πίνακας 5)[6].
Η λεπτομερής πια κλινική εξέταση των συστημάτων του πολυτραυματία-παιδιού σε συνδυασμό με τις εργαστηριακές εξετάσεις θα καθορίσουν την παραπέρα πορεία, μαζί με την παροχή των υπηρεσιών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, στο κατάλληλα οργανωμένο Εξωτερικό Ιατρείο, τη νοσηλεία στην Κλινική ή και τη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας.
Σε μια ομάδα πολυτραυματιών-παιδιών αυξημένη θνητότητα παρατηρείται μερικές ημέρες μέχρι και εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, που οφείλεται σε βαριές και επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές, λόγω μη ανταπόκρισης των κακώσεων στη συντηρητική και χειρουργική θεραπεία. Άμεσες ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης αποτελούν η ανισοκορία με ετερόπλευρη ημιπάρεση και η μη ανατασσόμενη κυκλοφορική καταπληξία[7].

Νοσηλευτικά προβλήματα
Τα νοσηλευτικά προβλήματα που παρατηρούνται από τα πολυτραυματισμένα παιδιά που έχουν ανάγκη νοσοκομειακής φροντίδας είναι πολλά και σοβαρά και έχουν σχέση με α) τη μεγάλη συχνότητα των ατυχημάτων σε καθημερινή βάση, β) την οξεία εμφάνισή τους και την ανάγκη επείγουσας αντιμετώπισης, γ) την ανάγκη ειδικής αντιμετώπισης και δ) την ανάγκη ύπαρξης διαθέσιμων κλινών και εξειδικευμένου προσωπικού επί καθημερινής βάσης[8].

ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Τα ατυχήματα αποτελούν σοβαρότατο πρόβλημα της δημόσιας υγείας όλων των χωρών, διότι αφορούν στο νεανικό και υγιή πληθυσμό. Τα ατυχήματα δεν τα «δημιουργεί η κακιά ώρα ή η κακοτυχία», αλλά είναι αποτέλεσμα πολλών άλλων παραγόντων (ανθρώπινο λάθος, αφέλεια, απερισκεψία, περιφρόνηση ή άγνοια του κινδύνου) που καθιστούν την πρόληψη τον κυριότερο παράγοντα για τη μείωσή τους[2].
Η αντιμετώπιση του τραυματισμένου παιδιού απαιτεί άμεση κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας, της κυκλοφορίας και της νευρολογικής κατάστασής του. Ακολουθεί η εφαρμογή των θεραπευτικών ενεργειών που απαιτούνται για την ανάνηψη και σταθεροποίηση των ζωτικών του λειτουργιών,κ με βάση το "χρυσό πρωτόκολο" ABCDE[5,7]. Ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να γνωρίζει τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του παιδιού, ώστε να μη γίνονται σφάλματα στην εκτίμηση των κακώσεων του.
Η μείωση της θνητότητας και η ακεραιότητα του πολυτραυματισμένου παιδιού εξαρτώνται από τη βελτίωση των δυνατοτήτων ανάνηψης στο τόπο του ατυχήματος και την ταχεία και ασφαλή μεταφορά του στο κατάλληλο νοσοκομείο[5].

Management of the child with multiple trauma. Basic principles.
C. Tsoumacas
(Ann Clin Pediatr 2005, 52(2):128-135)

Lately, in modern societies, paediatric accidents have been the main health problem. Anatomic and physiological individualities of children require an immediate treatment in comparison to adults. The possibility of an immediate examination, appropriate evaluation and clear prioritisation of the incident are of vital importance for the effective treatment of an injured child .The prioritisatiοn in the evaluation and treatment is done by ABCDE which includes the control of the breath airway, the evaluation of the circulation system, the neurological estimation and the general examination of the patient. The decrease of mortality and the integrity of the injured child depends on the correct way of resuscitation in the accident’s place as well as a rapid and safe transportation to an appropriate Hospital.

Key words: accident, paediatric trauma, treatment.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Πετρίδου Ε, Τριχόπουλος Δ. Eπιδημιολογία και πρόληψη ατυχημάτων και κακώσεων. Προληπτική Ιατρική και Δημόσια Υγεία. Αθήνα 2000, 165-216.
2. Τσουμάκας Κ. Ατυχήματα στην παιδική και εφηβική ηλικία. Παιδιατρική 2001, 63:261-267.
3. Johnston C, Hivara F, Sodeberg R. Children in car crashes.Analysis of data for injury and use of restraints. Pediatrics 1994, 93:960-965.
4. Benoit R, Watts DD, Dwyer K et al. Windows 99: a source of suburban pediatric trauma. J Trauma 2000, 49:477-481.
5. Καλαμπόκης Α, Τσουμάκας Κ. Παιδιατρικό τραύμα. Βασικές αρχές αντιμετώπισης και πρόληψης. Ιατρική 2004, 85:196-206.
6. Julie I, Sanchez MD, Charles N et al. Trauma care in the new millenium. Childhood trauma. Surg Clin N Am 1999, 79:1503-1528.
7. Παπάζογλου Κ. Αντιμετώπιση του πολυτραυματισμένου παιδιού. Παιδιατρική 2001, 64:268-271.
8. Τσουμάκας Κ, Παπαδοπούλου Α. Οι παιδίατροι στον αγώνα για την πρόληψη των ατυχημάτων. Δελτ Α' Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2002, 49: 183-192.
9. Γιαμαρέλλου Α, Σγουροπούλου Σ, Παπαδόπουλος Γ. Μηχανικός Αερισμός. Στο: Παπαδόπουλος Γ, Πνευματικός Ι. Επείγουσα Προνοσοκομιακή Ιατρική. Έκδ. 2001.
10. Γεραζούνης Μ, ΚατσιάνηςΑ, Μεσσάρης Γ. Διάγνωση-Αντιμετώπιση κακώσεων θώρακος. Εκδόσεις Εκπαίδευσης Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Αθήνα 2000.
11. Eddy V, Morris J. Secondary resuscitation: an organ systems approach. Trauma Quart 1993, 10: 71-87.
12. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS). Το παιδιατρικό τραύμα. Ελλην. Έκδοση 1997, 347-362.
13. Gentilello L. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am 1995, 75: 243-256.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα