ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
Kαράτε και μετατόπιση
του άκρου
κεντρικού φλεβικού καθετήρα
Ν. Μάνος
L. Patel
N. Wright
T. J. David
Department
of Child Health, University of Manchester, Booth Hall Children's Hospital, Manchester,
UK
Υποβλήθηκε: 15/5/04
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Μια ασθενής με κυστική ίνωση βρέθηκε να έχει μετατόπιση του άκρου ενός εμφυτευμένου
κεντρικού καθετήρα, λίγες ημέρες αφότου άρχισε μαθήματα καράτε.
Η ασθενής παρουσιάσθηκε με απόφραξη του καθετήρα. Η μηχανική αυτή επιπλοκή περιγράφεται
στην παιδική ηλικία για πρώτη φορά. Παιδίατροι, ακτινολόγοι και παιδοχειρουργοί,
πρέπει να είναι ενήμεροι για την πιθανότητα μετατόπισης του καθετήρα κατά τη
διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων που περιλαμβάνουν σωματική επαφή. (Δελτ Α΄
Παιδατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2004, 51(4):373-375)
Λέξεις ευρετηριασμού: κεντρικός φλεβικός καθετήρας, απόφραξη, μετατόπιση άκρου.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Η διάγνωση της κυστικής ίνωσης στην ασθενή, τέθηκε σε ηλικία οκτώ μηνών. Σε
ηλικία έντεκα μηνών βρέθηκε ότι είχε χρόνιο αποικισμό των αεροφόρων οδών με
pseudomonas aeruginosa. Έκτοτε είχε εκλεκτική αγωγή με τακτικές, ανά τρίμηνο,
χορηγήσεις κεφταζιδίμης ενδοφλεβίως. Προκειμένου να διευκολυνθεί η χορήγηση
των αντιβιοτικών, τοποθετήθηκε κεντρικός φλεβικός καθετήρας, υπό γενική αναισθησία,
σε ηλικία 4,5 ετών. Η επιτυχής τοποθέτηση του άκρου του καθετήρα στην άνω κοίλη
φλέβα, επιβεβαιώθηκε ακτινολογικά. Εγχύσεις διαλύματος ηπαρίνης μέσα στον καθετήρα,
μία φορά το μήνα, μεταξύ των χορηγήσεων των αντιβιοτικών, εξασφάλιζε και συγχρόνως
έλεγχε τη βατότητά του.
Σε ηλικία 6 ετών και 7 μηνών, η ασθενής παρουσιάσθηκε για μια χορήγηση ρουτίνας
του ενδοφλέβιου αντιβιοτικού. Δεν παρουσίαζε βήχα, εμετό ή δυσκοιλιότητα. Δεν
είχε άλγος στον αυχένα, στο άνω άκρο ή στο σημείο της δεξαμενής του καθετήρα.
Ανέφερε ότι είχε, όμως, αρχίσει μαθήματα καράτε λίγες ημέρες πριν. Η αντικειμενική
εξέταση δεν ανέδειξε ανώμαλα ευρήματα από την ακρόαση του θώρακα, ούτε οίδημα
ή ευαισθησία στον αυχένα. Ο καθετήρας βρέθηκε αποφραγμένος. Η ακτινογραφία θώρακα
έδειξε μετατόπιση του άκρου του καθετήρα στη δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα. Έγχυση
ουροκινάσης μέσα στον καθετήρα ήταν ανεπιτυχής και ο καθετήρας αφαιρέθηκε.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες χρησιμοποιούνται ευρέως, όταν απαιτείται μακροχρόνια
φλεβική πρόσβαση, για χορήγηση φαρμάκων ή αιμοληψίες. Υπάρχουν καθετήρες δύο
τύπων: πλήρως εμφυτευόμενοι και εξωτερικοί με αεροθάλαμο. Μηχανικές, λοιμώδεις
και θρομβωτικές επιπλοκές έχουν περιγραφεί και για τους δύο τύπους καθετήρων,
σε μεγάλες προοπτικές μελέτες σε παιδιά με καρκίνο.1-4
Μεταξύ των επιπλοκών που περιγράφηκαν, περιλαμβάνεται η περιφερική μετατόπιση
που αρχίζει μεταξύ της εξόδου στο δέρμα και της εισόδου στη φλέβα και σχετίζεται
με το μήκος του καθετήρα και τη θέση του αεροθαλάμου. Αν και έχει περιγραφεί
απόφραξη του καθετήρα, δεν έχει περιγραφεί, σε καμία από αυτές τις μελέτες,
μετατόπιση του άκρου του καθετήρα. Μετατόπιση του άκρου του καθετήρα, μετά την
τοποθέτησή του στην άνω κοίλη φλέβα ή στο δεξιό κόλπο, μπορεί να συμβεί μετά
από αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης, με παροδική αναστροφή της ροής του αίματος
στην άνω κοίλη φλέβα5 ή εξάσκηση μηχανικής δύναμης από έντονες κινήσεις των
άνω άκρων.6 Σε ασθενείς με κυστική ίνωση, αυξημένη ενδοθωρακική πίεση είναι
δυνατό να προκληθεί από παροξυσμικό βήχα, φυσικοθεραπεία ή προσπάθεια κατά την
αφόδευση, λόγω δυσκοιλιότητας. Πράγματι, μετατόπιση του άκρου του καθετήρα έχει
περιγραφεί σε ενήλικες μετά από παροξυσμικό βήχα, εμέτους και τεινεσμό.7 Η ασθενής
μας είχε τακτική φυσικοθεραπεία δύο φορές την ημέρα, αλλά δεν εμφάνισε βήχα,
έμετο ή δυσκοιλιότητα. Η μετατόπιση του άκρου του καθετήρα μετά από έντονες
κινήσεις των άνω άκρων, που περιελαμβάνουν υπερέκταση της ωμικής ζώνης, έχει
παρατηρηθεί σε ενήλικες.6-8 Η εμφάνιση του προβλήματος στην ασθενή μας αμέσως
μετά την έναρξη μαθημάτων καράτε, υποδηλώνει συσχέτιση μεταξύ αυτής της δραστηριότητας
και της μετατόπισης του άκρου του καθετήρα. Η απόφραξη πιθανόν προήλθε από οξεία
γωνίωση του μετατοπισμένου άκρου ή παραμονή του στην έσω σφαγίτιδα φλέβα, κοντά
στη βάση του κρανίου. Καθετήρας που έχει τοποθετηθεί στην άνω κοίλη φλέβα ή
στο δεξιό κόλπο, μπορεί να μετατοπισθεί μέσα στην έσω σφαγίτιδα, στη μασχαλιαία
ή στην υποκλείδια φλέβα.
Η μετατόπιση του άκρου του καθετήρα είναι δυνατό να εκδηλωθεί ως απόφραξη, όπως
στην ασθενή μας, ή ως άλγος στο άνω άκρο ή στον αυχένα, λόγω θρομβοφλεβίτιδας.
ΣΧΟΛΙΟ
Παιδίατροι, ακτινολόγοι και παιδοχειρουργοί πρέπει να είναι ενήμεροι για την
πιθανή μετατόπιση του άκρου του καθετήρα ως επιπλοκή, σε παιδιά με εμφυτευμένους
κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Οποιαδήποτε αλλαγή στις αθλητικές δραστηριότητες
και ιδιαίτερα σε αυτές που περιλαμβάνουν σωματική επαφή, είναι δυνατό να αυξήσει
τον κίνδυνο μετατόπισης του καθετήρα.
Karate
and displacement of central venous catheter tip
N. Manos, L. Patel, N. Wright, T.J. David
(Ann Clin Pediatr Univ Atheniensis 2004, 51(4):373-375)
A patient with Cystic Fibrosis was found to have displacement of the tip of an implanted central venous catheter (Port-a-Cath) after she took up karate. She presented with catheter occlusion. Τhis mechanical complication is described in a child for the first time. Paediatricians, radiologists and paediatric surgeons need to be aware of the potential catheter displacement during contact sports.
Key words: central venous catheter, occlusion, tip displacement.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Dawson S, Pai MKR, Smith S, Rothney M, Ahmed K, Barr RD. Right atrial catheters
in children with cancer: a decade of experience in the use of tunnelled, exteriorised
devices at a single institution. Am J Pediatr Hematol/Oncol 1991, 13:126-129.
2. Ingram J, Weitzman S, Greenberg ML, Parkin P, Filler R. Complications of
indwelling venous access lines in the pediatric haematology patient: a prospective
comparison of external venous catheters and sub-cutaneous ports. Am J Pediatr
Hematol/Oncol 1991, 13:130-136.
3. Mueller BU, Skelton J, Callender DPE, et al. A prospective randomised trial
comparing the infectious and non-infectious complications of an externalised
versous a subcutaneously implanted device in cancer patients. J Clin Oncol 1992,
10:1943-1948.
4. Wiener ES, Mcguire P, stolar CJH et al. The CCSG prospective study of venous
access devices: an analysis of insertions and causes for removal. J Pediatr
Surgery 1992, 27:155-164.
5. Cogbill TH, Keimowitz RM, Injection port silastic catheter dislodgement caused
by tussive (cough) paroxyssm. Winsconsin Med J 1987, 86:21-22.
6. Ouriel K, Brannan JK, Desch C, Lyons JM, Schloerb PR, Migration of a permanent
central venous catheter. J Pareneral Enteral Nutrition 1983, 7:410-411.
7. Jacobs WR, Zaroukian MH. Coughing and central venous catheter dislodgement.
J Parenteral Enteral Nutrition 1991, 15:491-493.
8. Lim SP. Recurrent secondary displacement of long-term indwelling atrial catheters.
Southern Med J 1987, 80:1420-1424.
