ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Κάπνισμα: οι επιπτώσεις
στην υγεία των παιδιών
Μέτρα πρόληψης

Κ. Τσουμάκας[1]
Α. Τριανταφυλλίδου[2]

[1]Παιδιατρική Κλινική Νοσοκομείου ΚΑΤ
[2]Παιδίατρος

Υποβλήθηκε: 25/6/03

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Το κάπνισμα αποτελεί, παγκόσμια, ένα από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες για την εμφάνιση διαφόρων νοσημάτων, τόσο στους καπνιστές όσο και στους παθητικούς καπνιστές, σε βαθμό που να λαμβάνει διαστάσεις επιδημίας. Τα παιδιά γονέων καπνιστών, εκτός του ότι εκτίθενται περισσότερο χρόνο στον καπνό, είναι πιο ευαίσθητα, με συνέπεια παθήσεις όπως το βρογχικό άσθμα, οι ιογενείς και οι μικροβιακές λοιμώξεις του αναπνευστικού, αλλά και στην ενήλικο ζωή, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ο καρκίνος των βρόγχων και η καρδιακή νόσος να εμφανίζονται συχνότερα σ΄ αυτά, ενώ ολέθριες επιπτώσεις έχει για το έμβρυο το κάπνισμα της εγκύου. Σημαντική επίπτωση του καπνίσματος των γονέων έχει η έναρξή του στην παιδική ηλικία, ιδίως όταν συνυπάρχουν και άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες γι΄ αυτό. Η έγκαιρη ενημέρωση για τις βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος, αλλά και η εκπαίδευση κατά του καπνίσματος, αποτελούν ακρογωνιαίους λίθους για τη μείωση των καπνιστών και σε αυτή τη διαδικασία ο ρόλος του Παιδιάτρου είναι και οφείλει να είναι σημαντικός. (Δελτ Α΄ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2004, 51(4):359-367)

Λέξεις ευρετηριασμού: κάπνισμα, παθητικό κάπνισμα, παιδική ηλικία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το κάπνισμα θεωρείται, παγκόσμια, ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες για την εμφάνιση διαφόρων νοσημάτων.[1] Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) χαρακτηρίζει το κάπνισμα ως τη μεγαλύτερη επιδημία του περασμένου αιώνα1 που θα έχει δυσμενείς επιδράσεις στην υγεία, όχι μόνο των ενεργητικών καπνιστών, αλλά και των παθητικών.
Τα παιδιά που εκτίθενται στον περιβαλλοντικό καπνό τσιγάρων βρίσκονται σε ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο, ενώ ανησυχητικές διαστάσεις λαμβάνει τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των παιδιών που καπνίζουν, γεγονός που με βάση έρευνα που έγινε στην Αθήνα, οφείλεται κυρίως στην περιέργεια του εφήβου, σε συναναστροφή με καπνιστή ή στην “ενηλικίωση”.[2]

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Το κάπνισμα είναι μια συνήθεια που πρωτοεμφανίστηκε στην Αμερική και εξαπλώθηκε στον υπόλοιπο κόσμο από Ευρωπαίους. Για να φθάσει ένας καπνιστής να καπνίζει ελεύθερα, πέρασε από εκκλησιαστικούς αφορισμούς, ακρωτηριασμούς των μελών του σώματος και θανατικές εκτελέσεις, μέτρα τόσο αυστηρά, που ίσως να συνετέλεσαν στη σημερινή μεγάλη εξάπλωση του καπνίσματος.[3]

ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΟ ΚΑΙ ΠΑΘΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ
Εκτός από το ενεργητικό κάπνισμα και τις βλαβερές επιδράσεις του στον καπνιστή, υπάρχει και το παθητικό ή ακούσιο κάπνισμα, που ορίζεται ως η έκθεση των μη καπνιστών σε προϊόντα καύσης του καπνού σε κλειστό χώρο, όπως στο χώρο εργασίας, στο σπίτι και σε διάφορους δημόσιους χώρους.[4] Αλλιώς, παθητικό κάπνισμα είναι ο εισπνεόμενος καπνός που προέρχεται από τον καπνό του άκρου του αναμμένου τσιγάρου (side stream) και τον εκπνεόμενο από τον καπνιστή καπνό (main stream).[5]
Μέχρι την αρχή της δεκαετίας του 1980, το κάπνισμα των άλλων εθεωρείτο ότι αποτελούσε περισσότερο ενόχληση, παρά κίνδυνο για την υγεία. Τα τελευταία, όμως, χρόνια έχει αποδειχθεί πέρα από κάθε αμφισβήτηση και η βλαβερή επίδραση του παθητικού καπνίσματος. Έχει υπολογισθεί ότι μόνο το 25% του καπνού που παράγει κάθε τσιγάρο και πολύ λιγότερο κάθε πούρου ή του καπνού της πίπας, κατακρατείται από τον καπνιστή. Ο υπόλοιπος καπνός αποδίδεται στην ατμόσφαιρα, έτσι σ΄ ένα κλειστό χώρο, ανάλογα με το πόσοι καπνίζουν και πόσο συχνά καπνίζουν, η ατμόσφαιρα ρυπαίνεται από καπνό. Στο ερώτημα “πόσοι καπνίζουν”, η απάντηση θα έπρεπε να είναι όλοι “καπνίζουν”.[3] Όπως αναφέρθηκε, ο καπνός του τσιγάρου που σχηματίζεται κατά το κάπνισμα χωρίζεται σε δύο μέρη: στο κύριο ρεύμα (καπνός κεντρικής ροής - mainstream smoke) και στο παράπλευρο ή δευτερεύον ρεύμα (καπνός περιφερικής ροής - sidestream smoke). Ο καπνός του τσιγάρου έχει βρεθεί ότι περιλαμβάνει περίπου 3.800 χημικές ουσίες, βαρέα μέταλλα και ραδιενεργά στοιχεία.[6] Το κύριο ρεύμα παράγεται κατά τη διάρκεια της εισρόφησης καπνού από τον καπνιστή στη θερμή περιοχή του τσιγάρου (δηλ. στην καύτρα) και εισδύει στους πνεύμονές του. Ο κύριος καπνός που εισπνέει ο καπνιστής είναι το 15% του παραγόμενου καπνού και περιέχει CO, νικοτίνη και πίσσα,[4] τα οποία είναι τοξικά, διότι:
1. Tο απελευθερούμενο CO συνδέεται με την Hb και σχηματίζει ανθρακυλαιμοσφαιρίνη, που ενώ στα φυσιολογικά άτομα αντιπροσωπεύει ποσοστό μικρότερο από 1%, στους καπνιστές καλύπτει μέχρι 15% της αιμοσφαιρίνης.[3 2]. Η νικοτίνη απορροφάται από τα τριχοειδή του πνεύμονα σε ποσοστό 90% και φέρεται με το αρτηριακό αίμα στον εγκέφαλο. Η μέση τιμή της νικοτίνης στο αίμα των καπνιστών είναι 24,4ng/100ml και στο αίμα των μη καπνιστών 0-6,8ng/100ml.[3 3]. Η πίσσα με τους υδρογονάνθρακες που περιέχει, θεωρείται υπεύθυνη για την καρκινογόνο ιδιότητα του καπνού.[3] Η χημική σύσταση του παραπλεύρου ρεύματος είναι παρόμοια με αυτή του κυρίου ρεύματος, αλλά λόγω των διαφορετικών συνθηκών, ορισμένες ποσότητες συστατικών και φυσικοχημικά συστατικά διαφέρουν. Στο παράπλευρο ρεύμα του καπνού του τσιγάρου εμφανίζονται υψηλότερες συγκεντρώσεις πτητικών πυριμιδών, εξαιτίας του ευνοϊκότερου σχηματισμού τους από τα αλκαλοειδή σε χαμηλότερες θερμοκρασίες, καθώς και σημαντικά υψηλότερες συγκεντρώσεις οξειδίων του αζώτου και πτητικών νιτροδοαμινών σε σχέση με το κύριο ρεύμα του καπνού. Ιδιαίτερα οι τελευταίες ενώσεις, οι οποίες είναι και ισχυρά καρκινογόνες ουσίες, φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην επίδραση του παθητικού καπνίσματος σε μη καπνιστές σε κλειστούς χώρους. Οι μετρήσεις από συγκεντρώσεις τοξικών και καρκινογόνων ουσιών από τον καπνό του τσιγάρου σε κλειστούς χώρους, έχουν δείξει ότι οι συγκεντρώσεις αυτές είναι αρκετά υψηλές και επικίνδυνες για την υγεία του ανθρώπου.[7]
΄Ετσι, ο παθητικός καπνιστής καπνίζει ποσοτικά λιγότερο αλλά ποιοτικά περισσότερο επικίνδυνες ουσίες. Το παθητικό κάπνισμα σε μερικά άτομα προκαλεί ερεθισμό στα μάτια, στο φάρυγγα και στο λάρυγγα, κεφαλαλγία, ζάλη και ναυτία. Επίσης, το άσθμα και άλλες αλλεργικές παθήσεις επιβαρύνονται. Εξαιτίας της δράσης της νικοτίνης και του CO στον οργανισμό, άτομα που υποφέρουν από κάποια χρόνια νόσο, ιδιαίτερα των πνευμόνων και του κυκλοφορικού συστήματος, κινδυνεύουν από το παθητικό κάπνισμα.[5,6] Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του πνεύμονα κατά 10-30% σε παθητικούς καπνιστές για μεγάλο χρονικό διάστημα.[5,6]
Το μέγεθος της βλαβερής επίδρασης του καπνίσματος εξαρτάται από τον αριθμό των καπνιστών στο σπίτι, από το ποιοι καπνίζουν, από το πότε καπνίζουν, ακόμα και από τη μάρκα των τσιγάρων που καπνίζουν. Ένα παιδί καπνίζει το χρόνο 30 τσιγάρα αν καπνίζει μόνο ο πατέρας (κατανάλωση 15-20 τσιγάρα ημερησίως), 50 τσιγάρα όταν καπνίζει μόνο η μητέρα και 80 τσιγάρα όταν καπνίζουν και οι δύο γονείς.[3,8-10] Οι περισσότερες μελέτες χρησιμοποιούν έμμεσο τρόπο εκτίμησης της έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα, με ερωτηματολόγια που αφορούν στο μέγεθος του χώρου, στον αερισμό του, στο χρόνο παραμονής σε αυτόν και στον αριθμό των ατόμων που καπνίζουν σε αυτόν. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει καλύτερα τεκμηριωμένες μελέτες χρησιμοποιώντας τις μετρήσεις της νικοτίνης, του μονοξειδίου του άνθρακα (CO) και διοξειδίου του αζώτου στο περιβάλλον, όπως και τις μετρήσεις της κοτινίνης (η οποία αποτελεί μεταβολίτη της νικοτίνης) στα ούρα, στον ορό και στο σίελο των παθητικών καπνιστών.[5,6-9]

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Με βάση επιδημιολογικά δεδομένα, το κάπνισμα σκοτώνει πολύ περισσότερα άτομα το χρόνο από όσα το Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS) και τα τροχαία ατυχήματα. Στη Μεγάλη Βρετανία, έχει υπολογισθεί ότι το κάπνισμα σκοτώνει 4 φορές περισσότερους ανθρώπους από τα ατυχήματα, τη βία και τα ναρκωτικά μαζί.[10] Από πρόσφατα στοιχεία της Ελληνικής Αντικαπνιστικής Εταιρείας προκύπτει ότι οι Έλληνες και οι Ελληνίδες είναι οι περισσότεροι καπνιστές και καπνίστριες στην Ενωμένη Ευρώπη. Συγκεκριμένα στην Ελλάδα, ανάλογα με τις έρευνες, το 85%-90% των ανδρών και το 70%-80% των γυναικών ηλικίας 18-24 ετών καπνίζουν. Τα 90% των ενηλίκων παραδέχονται ότι ξεκίνησαν το κάπνισμα πριν από τα δεκαοχτώ τους χρόνια. Σε μελέτη που έγινε σε φοιτητές του Πανεπιστημίου της Αθήνας, το 2000, το 35% δήλωσαν καπνιστές.[11] Τα ποσοστά αυτά είναι τεράστια. Η αύξηση του αριθμού των νέων που καπνίζουν δεν είναι μόνο ελληνικό φαινόμενο. Τα αγόρια αρχίζουν το κάπνισμα από τα 11 και τα κορίτσια από τα 13 τους χρόνια.[12]]Από έρευνες που έχουν γίνει στην Ελλάδα για το κάπνισμα στην παιδική και εφηβική ηλικία, φαίνεται ότι η συχνότητά του είναι υψηλή. Στη χώρα μας, σε μελέτη του 1998, το 20,8% (2.700) μαθητών του Γυμνασίου και Λυκείου δήλωσαν ότι καπνίζουν συστηματικά.[13] Στην Αθήνα, βρέθηκε ότι το 26,4% των παιδιών ηλικίας 10-14 ετών είναι καπνιστές. Σε μαθητές και μαθήτριες της Γ΄ τάξης Λυκείου ηλικίας 18 ετών, στο Νομό ΄Εβρου, το 1984, βρέθηκε ότι το 49,2% των μαθητών και το 35,7% των μαθητριών κάπνιζαν. Με βάση μελέτες, τα παιδιά που έχουν αυξημένη πιθανότητα να καπνίσουν στην εφηβεία (15-16 ετών), είναι αυτά που μεγαλώνουν κοντά σε γονείς που καπνίζουν. Είναι στατιστικό δεδομένο το γεγονός ότι μόνο το 10-15% των ενηλίκων καπνιστών αναφέρουν τη μύησή τους και την έναρξη του καπνίσματος μετά το 19ο χρόνο της ηλικίας τους. Επίσης, παρατηρείται μια τάση να καπνίζουν όλο και περισσότερα κορίτσια.[14]
Σειρά από πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες σε ομάδες παιδιών στην Αττική, δείχνουν, σύμφωνα με απαντήσεις σε ερωτηματολόγια, ότι μεταξύ 60% και 78% ανάλογα με την περιοχή και την ομάδα πληθυσμού, μεγαλώνουν σε σπίτια όπου τουλάχιστον ένας γονιός καπνίζει.[2] Φαίνεται ότι τα παιδιά της Αττικής και πιθανόν ολόκληρης της χώρας, άσχετα με τα κριτήρια έκθεσης που θα χρησιμοποιηθούν, θα βρεθούν σε μεγάλο κίνδυνο να παρουσιάσουν αυξημένη νοσηρότητα από τις παθήσεις που σχετίζονται με τον καπνό τσιγάρων. Η νικοτίνη ανήκει στις εξαρτησιογόνες ουσίες και προκαλεί εθισμό, ενώ η στέρησή της συνοδεύεται από μακρό στάδιο απεξαρτητοποίησης.[15] Παράγοντες που παίζουν ρόλο στην αιτιολογία και στη χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών γενικά από τους εφήβους, είναι το οικογενειακό περιβάλλον, οι συνθήκες ζωής του νέου ατόμου, οι συνομήλικοί του και οι κοινωνικές επιδράσεις.[15]

ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Η επίδραση του παθητικού καπνίσματος στο έμβρυο κατά την εγκυμοσύνη, αποτέλεσε ένα από τα πρώτα θέματα που έχουν ερευνηθεί, αν και ο παθογενετικός μηχανισμός δεν έχει μέχρι σήμερα πλήρως διευκρινισθεί. Ήδη από το 1957, έχει επισημανθεί ότι τα νεογνά των γυναικών που καπνίζουν κατά την εγκυμοσύνη έχουν βάρος και μήκος μικρότερο από τα νεογνά γυναικών που δεν καπνίζουν.[3] Το κάπνισμα της εγκύου αυξάνει[16-19] τις αποβολές, τις αιμορραγίες του πλακούντα και τον πρόδρομο πλακούντα, τις πιθανότητες πρόωρου τοκετού, την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα (συχνότερα τα νεογνά καπνιστριών παρουσιάζουν περιγεννητικά ασφυξία, πνευμονία από εισρόφηση, πολυκυτταραιμία, υπογλυκαιμία, αναπνευστική νόσο και η περιγεννητική θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη κατά 30-35% στα νεογνά των καπνιστριών) και πιθανώς τις συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου (συγγενής καρδιοπάθεια, ανεγκεφαλία, διαμαρτίες του ΚΝΣ). Παράλληλα ελαττώνει το βάρος, το μήκος και την περίμετρο κεφαλής του νεογνού.
΄Εχει βρεθεί δε ότι το κάπνισμα της εγκύου συνδέεται με αυξημένη συχνότητα αιφνίδιου θανάτου, αργότερα, με παροδική καθυστέρηση της σωματικής αύξησης και ψυχοκινητικής εξέλιξης και με συχνότερη εκδήλωση βρογχικού άσθματος στο βρέφος και στο παιδί. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα παιδιά που πρόκειται να εμφανίσουν wheezing σε λοιμώξεις του αναπνευστικού, αρχίζουν τη ζωή τους με μικρότερους αεροφόρους οδούς από εκείνες των παιδιών που δεν είχαν συριγμό στη βρεφική τους ηλικία και υπάρχουν δεδομένα ότι ένας από τους παράγοντες που καθορίζουν το μέγεθος των βρόγχων και των πνευμόνων στη γέννηση είναι και η έκθεση του εμβρύου στο κάπνισμα της μητέρας.
Ποιος είναι ο μηχανισμός της βλαβερής επίδρασης του καπνού επί του εμβρύου; Υπεύθυνη της ενδομήτριας καθυστέρησης θεωρείται η εμβρυϊκή υποξία που οφείλεται στα υψηλά επίπεδα ανθρακυλαιμοσφαιρίνης, η αυξημένη συγκέντρωση κυανιούχων που έχει ως αποτέλεσμα να επηρεάζεται ο μεταβολισμός της βιταμίνης Β12 και τέλος, η σύσπαση και η ίνωση των αγγείων του πλακούντα από τη νικοτίνη που διαχέεται εύκολα.20 Για το σύνδρομο εμβρυϊκού καπνίσματος χρησιμοποιούνται τα παρακάτω κριτήρια:20 1. Η μητέρα να καπνίζει στη διάρκεια της κύησης περισσότερα από 5 τσιγάρα ημερησίως. 2. Να μην υπάρχει υπέρταση ή προεκλαμψία της κύησης. 3. Το βάρος γέννησης να είναι μικρότερο από 2,5kg σε ηλικία κύησης μεγαλύτερη από 37 εβδ. 4. Να μην υπάρχουν άλλες αιτίες που προκαλούν ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης, όπως συγγενείς λοιμώξεις κ.ά.
Υπάρχουν, επίσης, μελέτες σύμφωνα με τις οποίες, το παθητικό κάπνισμα της μητέρας από τον πατέρα καπνιστή (εφόσον αυτός καπνίζει περίπου 20 τσιγάρα την ημέρα), έχει παρόμοια βλαπτική δράση στο έμβρυο, αν και βέβαια το μέγεθος της βλαβερής συνέπειας είναι σαφώς μικρότερο.[5]
Στη βιβλιογραφία αναφέρονται και μερικές ευεργετικές επιδράσεις του καπνίσματος της εγκύου,3 όπως είναι η μείωση της συχνότητας της προεκλαμψίας, του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας και εκείνης του πρώιμου (κάτω των 5 ετών) τύπου Ι ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδη διαβήτη. Επίσης, η υπερχολερυθριναιμία στα νεογνά γυναικών που καπνίζουν σπανιότατα φθάνει σε υψηλά επίπεδα και αυτό γιατί τα κυανιούχα που περιέχει ο καπνός δρουν επαγωγικά στα ηπατικά ένζυμα, όπως η φαινοβαρβιτάλη. Αυτές οι ευεργετικές συνέπειες με τίποτα, όμως, δεν αντισταθμίζουν τις βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη.

ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ
Με την επάνοδο του μητρικού θηλασμού σε όλες τις χώρες του σύγχρονου κόσμου, φυσικό ήταν να απασχολήσει του ερευνητές και το παθητικό κάπνισμα του βρέφους που θηλάζει.5 Η νικοτίνη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα σε τριπλάσιες ποσότητες απ΄ ό,τι στο πλάσμα και είναι ανάλογη με τα τσιγάρα που καπνίζουν οι θηλάζουσες, αν και επηρεάζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες και τις καπνιστικές συνήθειες της μητέρας. Η μεγαλύτερη απέκκριση στο γάλα γίνεται στις δύο πρώτες ώρες μετά το κάπνισμα. Πρακτικά, μετά την παρέλευση 2,5 ωρών από το κάπνισμα, η νικοτίνη έχει υποτετραπλασιασθεί και ο θηλασμός μπορεί να θεωρείται ασφαλής. Τα θηλάζοντα βρέφη μητέρων που καπνίζουν περισσότερο από 10 τσιγάρα την ημέρα, παρουσιάζουν κωλικούς, εμετούς, ταχυκαρδία, αδυναμία, ευαισθησία σε λοιμώξεις, ενώ όταν οι μητέρες καπνίζουν περισσότερα από 20 τσιγάρα/ημέρα, η συμπτωματολογία είναι έντονη, παρατηρείται, δε, σημαντική μείωση στην παραγωγή μητρικού γάλακτος. Επομένως, η μητέρα που θηλάζει πρέπει να διακόψει το κάπνισμα, ή τουλάχιστον να το ελαττώσει κάτω από 10 τσιγάρα την ημέρα. Αν επιμένει να καπνίζει, να καπνίζει σε χρόνους μακριά από το θηλασμό, π.χ. πριν από το βραδινό ύπνο του βρέφους, ώστε μέχρι το επόμενο γεύμα η νικοτίνη να έχει μεταβολισθεί.

ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙ
Τα παιδιά, εκτός του ότι εκτίθενται περισσότερο χρόνο στον καπνό, είναι πιο ευαίσθητα και οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι της έκθεσής τους στο παθητικό κάπνισμα μπορούν να εκτιμηθούν διαχρονικά κατά τη διάρκεια της ανάπτυξής τους.
Το μειονέκτημα του προσδιορισμού της νικοτίνης στο αίμα είναι ο βραχύς χρόνος υποδιπλασιασμού της, που επιτρέπει τη διαπίστωση μόνο της οξείας έκθεσης στον καπνό. Τα τελευταία χρόνια, η μέτρηση του μεταβολίτη της, της κοτινίνης, λόγω του μακρού χρόνου υποδιπλασιασμού της μέχρι μια εβδομάδα και την ανίχνευσή της σε μικρές συγκεντρώσεις, προσέφερε νέες δυνατότητες στην έρευνα.
Από μεγάλη έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Α΄ Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, εξετάστηκε η συσχέτιση της ποσότητας της απεκκρινούμενης κοτινίνης στα ούρα με τη νοσηρότητα από το αναπνευστικό σύστημα των παιδιών.21 Στην έρευνα αυτή διαπιστώθηκαν τα εξής: 1. Ο αριθμός των καπνιστών στο σπίτι και ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίζονται παρουσία του παιδιού σχετίζονται άμεσα με το αποβαλλόμενο ποσό κοτινίνης στα ούρα.[21] [2]. Τα παιδιά που εκτίθενται σε παθητικό κάπνισμα έχουν 3-5 φορές μεγαλύτερη νοσηρότητα από το αναπνευστικό σύστημα, συγκριτικά με τα παιδιά που δεν εκτείθονται στον καπνό του τσιγάρου.[21]
Οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι το παθητικό κάπνισμα στα παιδιά[9,10,13,22-24] αυξάνει τη συχνότητα των συμπτωμάτων και λοιμώξεων του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Το κάπνισμα ευνοεί τη μετάδοση ιογενών και μικροβιακών λοιμώξεων από τους γονείς στο παιδί με το βήχα. Εκτός αυτού, ο καπνός προκαλεί αύξηση της διαβατότητας του βρογχικού επιθηλίου, τροποποιεί τη λειτουργία των μακροφάγων του αναπνευστικού, αυξάνει τη δραστηριότητα του βρογχικού επιθηλίου και ελαττώνει τον όγκο του εκπνεόμενου αέρα. Κάθε 5 τσιγάρα που καπνίζει η μητέρα αυξάνουν τη συχνότητα των λοιμώξεων του αναπνευστικού στο παιδί κατά 2,5-3,5%, η δε επίπτωση αυτή είναι συχνότερη στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής και ιδιαίτερα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Ως παράδειγμα αναφέρεται ότι τα βρέφη καπνιστών γονέων έχουν τετραπλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν βρογχίτιδα. Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο ρόλος του παθητικού καπνίσματος σε επίμονα συμπτώματα του αναπνευστικού συστήματος, όπως είναι ο βήχας, η συρίττουσα αναπνοή και κυρίως το άσθμα. Αναντίρρητα, το κάπνισμα αποτελεί εκλυτικό αίτιο, παράγοντα διατήρησης και επιδείνωσης του άσθματος. Είναι επιβεβλημένο οι γονείς των παιδιών με άσθμα να ευαισθητοποιούνται και να συνειδητοποιήσουν τις αρνητικές επιπτώσεις του καπνίσματος στην υγεία των παιδιών τους και να μεταβάλλουν πιθανώς τις καπνιστικές τους συνήθειες.
Επίσης, είναι πιθανό ότι το παθητικό κάπνισμα ευνοεί: τη χρόνια αποφρακτική νόσο των πνευμόνων, τον καρκίνο των βρόγχων και των πνευμόνων, την ισχαιμική καρδιακή νόσο.
Επίσης, τα υποβαλλόμενα σε παθητικό κάπνισμα παιδιά έχουν τετραπλάσια πιθανότητα εκδήλωσης οξείας μέσης ωτίτιδας με υγρό. Εκτιμάται, ότι το ποσοστό χρόνιας ωτίτιδας που αποδίδεται στο παθητικό κάπνισμα ανέρχεται στο 15% του συνόλου των περιπτώσεων της νόσου. Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι σε μεμονωμένες μελέτες, το παθητικό κάπνισμα έχει συσχετισθεί με την πρόκληση οισοφαγίτιδας στα παιδιά, αλλά και με την αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης βακτηριακής μηνιγγίτιδας.
Εκτός από τις βλαβερές επιπτώσεις που έχει το παθητικό κάπνισμα στην παιδική ηλικία, σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία των παιδιών έχει και η έναρξη του καπνίσματος στην παιδική ηλικία. Είναι βέβαιο ότι οι περισσότεροι καπνιστές αρχίζουν να καπνίζουν από πολύ ενωρίς, από την εποχή που είναι ακόμα παιδιά.
Γιατί, όμως, αρχίζει ένα παιδί να καπνίζει;[24] Στο ερώτημα αυτό δεν έχει δοθεί σαφής και ολοκληρωμένη απάντηση μέχρι σήμερα. Φαίνεται ότι τα περισσότερα παιδιά, πολύ πρώιμα, από την ηλικία των 14 ετών ή και νωρίτερα, έχουν κάποια εμπειρία καπνίσματος. Εάν κατορθωθεί να αποφευχθεί το κάπνισμα μέχρι τα 15-16 χρόνια, από εκεί και πέρα μειώνονται οι πιθανότητες γι’ αυτό. Σε μελέτες έχει διαπιστωθεί ένας αριθμός προδιαθεσικών παραγόντων που σχετίζονται και διευκολύνουν την έναρξη του καπνίσματος στην εφηβική ηλικία. Σ΄ αυτούς περιλαμβάνονται το κάπνισμα των γονέων, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο των παιδιών, οι μονογονεϊκές οικογένειες και το θήλυ φύλο.
Η Goddard κατέταξε τους παράγοντες που σχετίζονται με την έναρξη του καπνίσματος σε 4 κατηγορίες:[25]
1. Περιλαμβάνει τη γνώμη του παιδιού σχετικά με το κάπνισμα και τη συναίσθηση του κίνδυνου στον οποίο εκτίθεται.
2. Αναφέρεται σε ορισμένα χαρακτηριστικά της οικογένειας, του σχολείου και του κοινωνικού περιβάλλοντος, όπως είναι η καπνιστική συμπεριφορά των γονέων, των αδελφών, των συμμαθητών και άλλων, η στάση των συμμαθητών ως προς το κάπνισμα και γενικότερα οι απόψεις του αντίθετου φύλου.
3. Η επίδραση της διαφήμισης και άλλων παραγόντων, όπως είναι η αποδοχή του καπνίσματος από το περιβάλλον και η ευκολία προμήθειας τσιγάρων.
4. Παράγοντες που σχετίζονται με θέματα εκπαίδευσης και αφορούν στην υγεία γενικά και στο κάπνισμα ειδικότερα. Μεγάλη σημασία για την αποφυγή του καπνίσματος μεταξύ των μαθητών έχει η αναγνώριση αυτών που είναι σε μεγάλο κίνδυνο να γίνουν μελλοντικοί καπνιστές.
Από διάφορες μελέτες έχουν αναγνωρισθεί ορισμένα χαρακτηριστικά του μελλοντικού καπνιστή.
Έτσι, οι Charlton και Blair περιέγραψαν, κατά σειρά σπουδαιότητας, τα παρακάτω χαρακτηριστικά των μελλοντικών καπνιστών:
Στα κορίτσια: Ένας γονιός καπνιστής, η πεποίθηση ότι το κάπνισμα θα τους κάνει καλό (π.χ. θα χάσουν βάρος, θα αυξηθεί η εμπιστοσύνη στον εαυτό τους, θα ηρεμήσει τα νεύρα τους), μια καλή φίλη καπνίστρια, η προτίμηση συγκεκριμένης μάρκας τσιγάρων.
Στα αγόρια: ο καλύτερος φίλος καπνιστής, προτίμηση μιας συγκεκριμένης μάρκας τσιγάρων και μιας διαφήμισης για τον καπνό.
Η αναγνώριση των παιδιών που βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο είναι ευνόητο ότι έχει μεγάλη σημασία. Η Goddard, σε μελέτη 4.000 παιδιών, έχει αναγνωρίσει 6 παράγοντες κινδύνου: α) θήλυ φύλο, β) αδέλφια και γονείς καπνιστές, γ) μονογονεϊκή οικογένεια, δ) ανεπαρκής πληροφόρηση για τους κινδύνους από το κάπνισμα, ε) απουσία φιλοδοξίας για σπουδές μετά τα 16 χρόνια, στ) σκέψη να συνεχίσουν το τσιγάρο αργότερα.
Μερικοί συγγραφείς στα παραπάνω προσθέτουν κι άλλα χαρακτηριστικά, όπως η αδιαφορία για το σχολείο και μια διαφορετική συμπεριφορά από αυτή που θεωρείται φυσιολογική. Οι διαδικασίες μέσω των οποίων ένα παιδί γίνεται καπνιστής, έχουν αναλυθεί. Διάφοροι συγγραφείς προτείνουν διάφορα μοντέλα που αποτελούνται από τα διαδοχικά στάδια, τα οποία περνάει ένα παιδί μέχρις ότου γίνει κανονικός καπνιστής.24 Έτσι, αναφέρεται ένα πρώτο αρχικό στάδιο, κατά το οποίο το παιδί είναι αδιάφορο για το κάπνισμα, το οποίο ακολουθείται από ένα δεύτερο στάδιο, στο οποίο αρχίζει να σκέφτεται να δοκιμάσει το τσιγάρο. Στο τρίτο στάδιο αρχίζει να καπνίζει κάποτε-κάποτε ένα τσιγάρο και τέλος, στο τέταρτο στάδιο, το παιδί μεταβάλλεται σε κανονικό καπνιστή.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ - ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
Η ευαισθητοποίηση στα προβλήματα που προκαλεί το κάπνισμα θεωρείται μια λογική προσέγγιση στη λύση του προβλήματος. Έτσι, πρέπει να γνωρίζει το παιδί, όπως και οι ενήλικες, τα νοσήματα που συνδέονται με το κάπνισμα. Είναι γνωστό ότι οι καπνιστές[1] παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο για παθήσεις των στεφανιαίων, αορτικά ανευρύσματα, χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα, καρκίνο του λάρυγγα και της τραχείας, των πνευμόνων, του στόματος, του οισοφάγου, της κύστης, του τραχήλου της μήτρας και του παγκρέατος. Οι καπνιστές έχουν υψηλότερη χοληστερίνη ορού και μειωμένο το HDL. Στις χρόνιες καπνίστριες, η αναπαραγωγική ικανότητα είναι μειωμένη, ενώ μπορεί να επιταχυνθεί η εμμηνόπαυση.
Ο ΠΟΥ, σε πρόσφατη ανακοίνωσή του, αναφέρει ότι κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο πεθαίνουν 3.000.000 από νόσους που έχουν σχέση με το τσιγάρο.[1] Με στοιχεία της τελευταίας εικοσαετίας έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου στις μη καπνίστριες, που είναι παντρεμένες με άντρες καπνιστές, είναι μεγαλύτερος απ΄ ό,τι στην περίπτωση γυναικών που έχουν συζύγους μη καπνιστές. Φαίνεται επίσης, ότι το παθητικό κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο, οι οφειλόμενοι στο κάπνισμα, αποτελούν τα 3/4 του συνόλου των θανάτων που οφείλονται στο παθητικό κάπνισμα και υπολογίζονται σε 30.000-40.000 περίπου ετησίως στην Αμερική και σε 3.000 περίπου κατ΄ αναλογία στην Ελλάδα.[1] Επίσης, μεταξύ των παθητικών καπνιστών είναι τριπλάσιος ο αριθμός των μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων. ΄Ετσι, το παθητικό κάπνισμα κατατάσσεται ως τρίτη αιτία θανάτου, μετά το ενεργητικό κάπνισμα και το οινόπνευμα, η οποία μπορεί ν΄ αποφευχθεί.

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ
Η εκπαίδευση κατά του καπνίσματος πρέπει να αρχίζει από το σχολείο, από τους μαθητές 10-12 ετών, στους οποίους πρέπει πειστικά να εξηγούνται και όχι μόνο σε αυτούς αλλά και στους γονείς τους, οι κίνδυνοι από το κάπνισμα και να τονίζεται, με κάθε προσπάθεια, η “άκαπνη συμπεριφορά”.
Σε έρευνα που έγινε σε Εξωτερικό Παιδιατρικό Ιατρείο νοσοκομείου στην Αθήνα,2 διαπιστώθηκε ότι όλοι οι μαθητές, καπνιστές ή μη, ήταν ενήμεροι για τις βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος, σε 3 περιπτώσεις υπήρχαν προβλήματα υγείας που αποδόθηκαν στο κάπνισμα, χωρίς, όμως, να καταβληθεί προσπάθεια διακοπής του. Ενημέρωση, όμως, χρειάζεται να γίνει και για τις συνέπειες του παθητικού καπνίσματος. Εδώ και πολλά χρόνια, ως γνωστό, έχει αρχίσει παγκοσμίως αγώνας κατά του καπνίσματος. Υπάρχει άραγε δικαίωμα των μη καπνιστών να μην επιτρέπουν ενδεχόμενη βλάβη της υγείας τους από το παθητικό κάπνισμα, που να τους κατοχυρώνει, ούτως ώστε να το διεκδικούν;
Αν όντως υπάρχει, τι είδους δικαίωμα είναι αυτό;[25] Μια από τις πολλές εννοιολογικές διακρίσεις των δικαιωμάτων, είναι αυτή σε νομικά και ηθικά. Νομικά είναι τα δικαιώματα που μας παρέχονται από το Σύνταγμα, ενώ ηθικά είναι αυτά που απορρέουν από συστήματα ηθικής. Αναμφίβολα, υπάρχει σύγκρουση δικαιωμάτων καπνιστών και μη. Όπως κάθε φορά που προκύπτει κάποιος ηθικός προβληματισμός, επιλέγονται ορισμένες αρχές και αξίες, οι οποίες χρησιμεύουν ως σημεία αναφοράς για την επίλυση του προβλήματος. Για τη συζητούμενη περίπτωση συμβιβασμού σύγκρουσης συμφερόντων καπνιστών - μη καπνιστών, η αναφορά πρέπει να γίνεται αφενός στις μελέτες των τελευταίων ετών, που έδειξαν τις ολέθριες συνέπειες του παθητικού καπνίσματος και αφετέρου στις σχετικές με το αντικείμενο ηθικές αξίες και κανόνες που επικρατούν στη χώρα μας. Στην προκειμένη περίπτωση, ο περιορισμός με πολιτειακή επέμβαση του δικαιώματος του καπνιστή να καπνίζει κοντά σε άτομα που δεν καπνίζουν, είναι επιβεβλημένη, διότι:
- Το δικαίωμα της προάσπισης της Υγείας και της ζωής κάθε ατόμου υπερτερεί του δικαιώματος της απλής ευχαρίστησης.
- Ανέκαθεν στην άσκηση της Ιατρικής, η αρχή της μη βλάβης του ατόμου έχει προτεραιότητα έναντι των υπολοίπων αρχών της αυτονομίας, της ωφέλειας και της ισοτιμίας του ατόμου. Το να μη βλαβεί η υγεία του παθητικού καπνιστή προέχει από το να ωφεληθεί ο καπνιστής ασκώντας την καταστρεπτική για τους άλλους συνήθειά του.
- Ένα μεγάλο ποσοστό παθητικών καπνιστών είναι παιδιά, ηλικιωμένοι και γενικότερα άτομα που δεν μπορούν να προστατευθούν μόνα τους και να αποφύγουν το παθητικό κάπνισμα, γι΄ αυτό ο περιορισμός των δικαιωμάτων των καπνιστών γίνεται πιο επιτακτικός. Συνεπώς, για να αποφευχθούν οι συνέπειες για την υγεία, είναι απαραίτητη η εφαρμογή μιας πολιτικής κατά του καπνίσματος, η οποία για να είναι επιτυχής και αποτελεσματική πρέπει να είναι ολοκληρωμένη και μακροπρόθεσμη. Για το λόγo αυτό πρέπει: α) να εφαρμοσθούν οι αυξημένοι φόροι κατά του καπνού, β) να απαγορευθεί πλήρως η άμεση και η έμμεση διαφήμιση (τηλεόραση), γεγονός που έχει επιτευχθεί σε ορισμένες χώρες, γ) να απαγορευθεί το κάπνισμα σε κλειστούς χώρους, δ) να εφαρμοσθεί η πολιτική της κατώτατης δυνατής περιεκτικότητας των τσιγάρων σε νικοτίνη και πίσσα, ε) να ενθαρρυνθεί η διακοπή του καπνίσματος, στ) να παρασχεθεί η κατάλληλη εκπαίδευση γιατί, χωρίς αμφιβολία, οποιοδήποτε μέτρο πρόληψης κατά του καπνίσματος λαμβάνεται είναι αποτελεσματικό μόνο αν απευθύνεται σε ενημερωμένες ομάδες.
Τα προγράμματα που σχετίζονται με τη διακοπή του καπνίσματος είναι ιδιαίτερα σκληρά για εκείνους που έχουν εθισθεί, μια που είναι γνωστό ότι υπάρχει και σχετική εξάρτηση από τη νικοτίνη.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΓΟΝΕΩΝ
Οι γονείς οφείλουν να προβληματιστούν από μερικά προειδοποιητικά σημεία, τα οποία είναι: χαμηλοί βαθμοί στα μαθήματα, σκασιαρχείο, επιθετική συμπεριφορά, ακραία αλλαγή στην εμφάνιση, απομόνωση του παιδιού και κλείσιμο στον εαυτό του, σημεία κατάθλιψης, κούραση, απώλεια του ενδιαφέροντος για τον αθλητισμό ή άλλες δραστηριότητες, αλλαγή στις παρέες, επιδείνωση των σχέσεων με τα άλλα μέλη της οικογένειας.[13]
Για να βοηθήσουν τα παιδιά τους πρέπει να κρατήσουν ανοιχτούς τους δρόμους επικοινωνίας με αυτά. Οι γονείς έχουν την ευθύνη και την υποχρέωση να δυναμώσουν τα παιδιά τους, ώστε να είναι σε θέση να αποφύγουν τις επικίνδυνες καταστάσεις και συναναστροφές.
Οι γονείς αποτελούν το πρότυπο με τη μεγαλύτερη επιρροή στη ζωή των παιδιών και αυτό αποτελεί για τους γονείς μια τεράστια ευθύνη. Καλό θα είναι να κουβεντιάσουν με το παιδί τους για το πόσο βλαβερό είναι το κάπνισμα στην υγεία. Ένα δύσκολο θέμα που αντιμετωπίζουν τα παιδιά στις ημέρες μας είναι και το κάπνισμα και οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν πότε και πως θα συμβουλέψουν τα παιδιά τους στα δύσκολα αυτά θέματα.
Αν στο σχολείο του παιδιού ή στην πόλη όπου ζουν υπάρχουν οργανωμένες ομάδες γονέων, καλό είναι να τις παρακολουθήσουν, ώστε να κουβεντιάζουν τα θέματα που αφορούν στα παιδιά της ηλικίας των δικών τους.
Όσον αφορά στο παθητικό κάπνισμα των παιδιών, από έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Α΄ Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, βρέθηκε ότι η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου μπορεί να ελαττωθεί ως και κατά το ένα τρίτο με απλά μέτρα προφύλαξης από τους γονείς, όπως είναι π.χ. η αποφυγή καπνίσματος σε κλειστούς χώρους, η ελάττωση του αριθμού των τσιγάρων που καπνίζουν οι γονείς στο σπίτι ενώ το παιδί είναι παρόν.[27]

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ
Ο ρόλος του Παιδιάτρου στον αγώνα κατά του καπνίσματος διαγράφεται πολύπλευρος.[4] Ως θεράποντες ιατροί δεν πρέπει να λησμονούν να επισημαίνουν τη δυσμενή επίδραση του καπνίσματος των γονέων στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών και εν γένει στην υγεία τους. Είναι απόλυτα επιβεβλημένο, οι γονείς όλων των παιδιών που πάσχουν από άσθμα και όχι μόνο, να συνειδητοποιήσουν τις αρνητικές επιπτώσεις της δικής τους απόλαυσης στην υγεία του παιδιού τους και να μεταβάλλουν τις συνήθειές τους. Ως οικογενειακοί φίλοι, επειδή ακριβώς παρακολουθούν τα παιδιά από μικρή ηλικία μέχρι τα δύσκολα χρόνια της εφηβείας, πρέπει να ενημερώνουν και να συμβουλεύουν τους γονείς για τους κινδύνους που συνεπάγεται το κάπνισμα για τους ίδιους και το παιδί τους.

The impact of smoking to the health of children. Preventive measures
C. Tsoumakas, A. Triandaphillidou
(Ann Clin Pediatr Univ Atheniensis 2004, 51(4):359-367)

Smoking has become worldwide one of the most important etiologic factors for the prevalence of several diseases, both in smokers and passive smokers, in such a way that makes it take an epidemic character. Children whose parents smoke, apart from being exposed to cigarettes for longer time, are more sensitive. Conditions such as bronchial asthma, viral and microbial respiratory illnesses appear more frequently in this category of children. In adult life chronic restrictive pneumonopathy, lung cancer and cardiac disease are also more frequent, while smoking during pregnancy could be deleterious. The beginning of this harmful habit early in life is one of the most serious consequences of parents smoking especially when other predisposing factors are present. The proper information of the harmful consequences of smoking and a proper education against smoking are of the outmost importance for the reduction of the number of smokers. The role of the pediatrician in this procedure is and should continue to be very important.

Key words: smoking, passive smoking, childhood.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Collishaw N, Lopez A. The tobacco epidemic: a global public health emergency. World Health Organization, 1996.
2. Τσουμάκας Κ. Το κάπνισμα στην παιδική ηλικία. 37o Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 1999.
3. Καρπάθιος Θ. Το κάπνισμα και το παιδί. Παιδιατρική Θεραπευτική Ενημέρωση, Αθήνα 1977, 63-9.
4. Τσόλας Γ, Τσαγρής Β. Παθητικό κάπνισμα και Υγεία. Παιδιατρική 1999, 62:437-446.
5. Committee on Environmental Hazards. Involuntary smoking - A hazard to children. Pediatrics 1986, 77:755-57.
6. Smοking the facts. Health Education Authority 1991, PIO-13, UK.
7. Brunnemann KD, Hoffmann D. Chemical studies on tobacco smoke LIX. Analysis of volatile nitrosamines in tobacco smoke and polluted indoor environments. In environmental aspects of N-nitrosocompounds. Walker EA, Gastegnano N, Griante L and Lyle RF eds IARC. Scient publ 1978; 19(Lyon):343-356.
8. Fieding EJ, Phenow K. Health effects of involuntary smoking. A hazard to children. Pediatrics 1986, 7 7:755-57.
9. Παπαγρηγορίου - Θεοδωρίδου Μ. Κάπνισμα και παιδί. Θεραπευτική Ενημέρωση, Αθήνα 1987, 84-91.
10. Van Teijlingen E, Friend RAJ. Children and smoking: the problem and the way forward. Editorial Thorax 1992, 47:485-8.
11. Ξυπολυτά - Ζαχαριάδη Α, Παναγιωτοπούλου - Γαρταγάνη Π και συν. Το κάπνισμα και οι ΄Ελληνες φοιτητές. Πανελλ Παιδ Συν, 2000.
12. Bosanquet N. BMJ 1992, 304(6823):370-2.
13. Ξυπολυτά - Ζαχαριάδη A. Ας μιλήσουμε στα παιδιά μας για το κάπνισμα, Μονογραφία, 2003.
14. Killen JD. Prevention of adolescent tobacco smoking. The social pressure resistance training approach. J Child Physical Phychiatry 1985, 26:7.
15. Μαραγκός Γ. Εφηβική Ιατρική. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας. Αθήνα 1987.
16. Fortier I, Marcoux S, Brisson J. Pasive smoking during pregnancy and the risk of delivering a small-for-gestational age infant. Am J Epidemiol 1994; 139(3):294-301.
17. Gueguen C, Lagrue G, Lanse - Mare J. Effect of smoking on the fetus and the child during pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1995, 24(8):853-859.
18. Cnattingius S, Nordstrom ML. Maternal smoking and fetoinfant mortality: biological pathways and public health significance. Acta Paediatr 1996, 85:1400-1402.
19. Chen LH, Pettiti DB. Case control study of passive smoking and the risk of small-for-gestational age at term. Am J Epidemiol 1995, 142(2):158-165
20. Nieburg P, Marks HS, McLaren N, Remington PL. The fetal tobacco syndrome. JAMA 1985, 253:2998-3003.
21. Bakoula CG, Kafritsa YJ, Kavadias GD, Lazopoulou DD, Theodoridou MC, Maravelias KP, Matsaniotis NS. Objective passive-smoking indicators and respiratory morbididty in young children. Lancet 1995 Jul, 346(8970):280-1.
22. Υoung S, Le Coufe NP, Geelhold CG, Stick MS, Turner JK, Landou L. The influence of a family history of asthma and parental smoking on airway responsiveness in early infancy. N Engl J Med 1991, 324:1168-73.
23. Oldings M, Jorres R, Magnussen H. Acute effect of passive smoking on lung function and airway responsiveness in asthmatic children. Pediatr Pneumonol 1991, 10:123-31.
24. Menon P, Rando JR, Stankus PR, Salvaggano EJ, Lehrer BS. Passive cigarette smoke-challenge studies increase in bronchial hyperreactivity. J Allergy Clin Immunol 1992, 89:560-6.
25. Goddard E. Why children start smoking: an enquiry carried out by the social survey division pf OPGS on behalf of the Department of Health. London HMSD, 1990.
26. Τσόλας Γ, Τσαγρής Β. Τα δικαιώματα των μη καπνιστών. Παιδιατρική 1999, 62:447-449.
27. Bakoula CG, Kafritsa YJ, Kavadias GD, Haley NJ, Matsaniotis NS. Factors modifying exposure to environmental tobacco smoke in children (Athens, Greece). Cancer Causes Control 1997 Jan, 8(1):73-6.

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα