ΕΠΙΚΑΙΡΑ
ΘΕΜΑΤΑ ΙΙ
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ:
Ε. ΡΩΜΑ - ΓΙΑΝΝΙΚΟΥ
ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΓΑΛΑΤΑ
Α. Ζέλλου
Ειδικά θεραπευτικά γάλατα
έχουν παρασκευαστεί σύμφωνα με τις οδηγίες της Επιτροπής διατροφής της Αμερικανικής
Παιδιατρικής Εταιρείας Infant Formula Act 1980 (revised in 1986) και της ESPGHΑN,
προκειμένου να συμπληρώνουν ή να αντικαθιστούν το μητρικό θηλασμό στα βρέφη
και να συμπληρώνουν τις διατροφικές ανάγκες των μεγαλύτερων παιδιών όταν υπάρχει
τέτοια κλινική ένδειξη.
Όπως στα γάλατα για τα φυσιολογικά παιδιά, έτσι και εδώ, υπάρχουν σαφείς οδηγίες
για τη σύσταση των διαιτητικών σκευασμάτων ως εξής: πρωτεΐνη 1.5-4.0g/dL και
λίπη 3.0g/dL (Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία). Η προτεινόμενη πρωτεϊνική σύσταση
είναι 2.2g/dL για βρέφη κάτω των 3 μηνών και το λιγότερο 1.8g/dLγια βρέφη άνω
των 3 μηνών. Επιπλέον, ο Foman προτείνει την παρακάτω θερμιδική σύσταση ανά
100kcal για τα βρέφη: 7-16% από πρωτεΐνη, 30-55% από λίπη και 65% από υδατάνθρακες.
Αυξημένη λήψη υδατανθράκων >65% ανά 100kcal προκαλεί ωσμωτική διάρροια, ενώ
κατανάλωση >60% από τις θερμίδες σε λίπη προκαλεί κέτωση. Διαιτητικά σκευάσματα
που περιέχουν <6% πρωτεΐνη προκαλούν έλλειψη πρωτεΐνης, ενώ >16%, σε συνδυασμό
με μειωμένη πρόσληψη νερού, προκαλούν ουραιμία και αφυδάτωση. Υπολογίζεται ότι
η λήψη 1.000-1.100ml την ημέρα πληρεί τις καθημερινές ανάγκες του παιδιού ηλικίας
1-11 ετών. Στους εφήβους, ενώ τα θεραπευτικά γάλατα πληρούν τις καθημερινές
ανάγκες σε πρωτεΐνες, υδατάνθρακες και λίπη, απαιτούνται συμπληρώματα ασβεστίου
και σιδήρου.
Υπάρχουν συστάσεις για την ωσμωτικότητα και το νεφρικό φορτίο των ειδικών σκευασμάτων
ανάλογα με την ηλικία. Τα γάλατα που προορίζονται για βρέφη περιέχουν μικρότερο
νεφρικό φορτίο από εκείνα που προορίζονται για παιδιά >1 ετών. Τα βρεφικά
και παιδικά γάλατα πρέπει να έχουν ωσμωτικότητα <460mOsm/kg και σε παιδιά
>4 ετών μέχρι και 600mOsm/kg. Έτσι, τα βρεφικά γάλατα που δίδονται σε κανονική
διάλυση 0.67kcal/ml, έχουν ωσμωτικότητα 150-380mOsm/kg. Εάν πρέπει να χορηγηθεί
γάλα θερμιδικής συγκέντρωσης 1kcal/ml σε βρέφος, τότε χρειάζεται διάλυση 2/3
με νερό.
Τα ειδικά θεραπευτικά γάλατα έχουν ως κοινό στόχο την προαγωγή της απορρόφησης
των υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπιδίων από το έντερο σε ασθενείς με δυσλειτουργία
του εντέρου, του ήπατος, του παγκρέατος, των νεφρών ή σε ασθενείς με μεταβολικά
νοσήματα.
Θα αναφερθούν οι εξής κατηγορίες ειδικών εντερικών παρασκευασμάτων, περιγράφοντας
τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις, καθώς και μερικούς προβληματισμούς ως προς
τη χρήση τους, όπως προκύπτουν από την πρόσφατη ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας:
1. Γάλατα χωρίς λακτόζη.
2. Γάλατα σόγιας.
3. Αντιαναγωγικά γάλατα με χαρουπάλευρο ή αμυλοπεκτίνη, άμυλο καλαμποκιού.
4. Υποαλλεργικά γάλατα μερικής υδρόλυσης (γάλατα ΗΑ).
5. Υποαλλεργικά γάλατα με πρωτεΐνη εκτεταμένης υδρόλυσης, περιέχοντα αμινοξέα
με ή χωρίς ΜCT.
6. Στοιχειακά παρασκευάσματα περιέχοντα αμινοξέα.
7. Υπερθερμιδικά εντερικά διαλύματα: α) ολικής πρωτεΐνης, β) μερικής υδρόλυσης.
8. Γάλατα με χαμηλή περιεκτικότητα πρωτεΐνης, νατρίου, καλίου: για νεφρική,
ηπατική ανεπάρκεια.
9. Γάλατα για πρόωρα βρέφη.
10. Γάλατα για μεταβολικά νοσήματα PKU.
Γάλατα
χωρίς λακτόζη
Η φλεγμονή του εντέρου μετά από λοιμώξεις, ΙΦΝΕ και η εκτομή του λεπτού εντέρου
οδηγούν σε απώλεια των λαχνών του βλεννογόνου και παράλληλη απώλεια των επιφανειακών
ενζύμων του, με συχνότερη την απώλεια της λακτάσης. Έτσι, ο ασθενής παρουσιάζει
δυσανεξία στη λακτόζη που εκδηλώνεται κλινικά με διάρροια, κοιλιακό άλγος και
κοιλιακή διάταση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρειάζεται ειδικό γάλα χωρίς λακτόζη
έως ότου αποκατασταθεί ο βλεννογόνος, σε περίπου διάστημα 3-4 εβδομάδων.
Τα γάλατα ελεύθερα λακτόζης περιέχουν σουκρόζη και άμυλο αραβοσίτου που κάνουν
το γάλα πιο γλυκό στο βρέφος. Η σύστασή τους δεν διαφέρει με άλλα βρεφικά γάλατα
1ης και 2ης βρεφικής ηλικίας.
Η ένδεια της σουκράσης από τον εντερικό βλεννογόνο, ιδιαίτερα σε πρόωρα βρέφη,
μπορεί να δημιουργήσει παράταση της διάρροιας μετά από γαστρεντερίτιδα. Αποφεύγεται
η χρήση τους για μεγάλο χρονικό διάστημα, διότι η λακτόζη βοηθά στην απορρόφηση
του ασβεστίου. Δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αλλεργία στην πρωτεΐνη του
γάλατος της αγελάδας.
Γάλατα
σόγιας
Τα γάλατα σόγιας έχουν κριθεί από την Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία ως ασφαλή
υποκατάστατα του γάλατος αγελάδας σε βρέφη που:
1. Οι γονείς τους θέλουν να ακολουθήσουν δίαιτα φυτοφάγων.
2. Σε βρέφη που πάσχουν από γαλακτοζαιμία ή ένδεια λακτάσης.
Τα γάλατα σόγιας περιέχουν σουκρόζη, και σιρόπι καλαμποκιού αντί για λακτόζη,
ενώ έχει προστεθεί μεθιονίνη λόγω της μειωμένης περιεκτικότητάς του στην πρωτεΐνη
της σόγιας. Τελευταία έχουν συμπληρωθεί με ταυρίνη και καρνιτίνη. Μεγαλύτερη
ποσότητα σε σίδηρο, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία προστίθενται λόγω της δέσμευσής
τους από τις φυτικές πρωτεΐνες της σόγιας.
Τα γάλατα σόγιας ΔΕΝ ΕΝΔΕΙΚΝΥΝΤΑΙ για χρήση σε:
1. Πρόωρα βρέφη με βάρος <1.800g.
2. Βρέφη για την πρόληψη των κολικών ή της αλλεργίας.
3. Αλλεργία στο γάλα της αγελάδας.
Αντιαναγωγικά
γάλατα
Αντιαναγωγικά γάλατα με χαρουπάλευρο ή αμυλοπεκτίνη, άμυλο καλαμποκιού έχουν
κυκλοφορήσει στην ευρωπαϊκή αγορά τα τελευταία χρόνια.
Μετά από τη διακοπή στη χρήση της σισαπρίδης έχουν αρχίσει να χορηγούνται ευρέως
από τους παιδιάτρους. Σύμφωνα, όμως, με τελευταίες έρευνες, πρέπει να χρησιμοποιούνται
με προσοχή γιατί αναφέρεται δυσαπορρόφηση ιχνοστοιχείων, σιδήρου και ασβεστίου
με την παρατεταμένη χρήση. Επιπλέον, μειώνουν την κένωση του στομάχου, δυσχεραίνοντας
υπάρχοντα αναπνευστικά προβλήματα που οφείλονται σε ΓΟΠ και προκαλούν κλινική
επιδείνωση σε βρέφη με οισοφαγίτιδα (κλάμα και πόνο κατά την κατάποση). Το χαρουπάλευρο
προκαλεί και διάρροια σε μερικά βρέφη, ενώ το άμυλο καλαμποκιού προκαλεί δυσκοιλιότητα.
Ενδείξεις: Η μόνη ένδειξη χρήσης των αντιαναγωγικών γαλάτων κατά την Ευρωπαϊκή
Εταιρεία Διατροφής είναι σε βρέφος με πολλαπλούς εμέτους και απώλεια ή στασιμότητα
βάρους.
Αντενδείξεις: Οισοφαγίτιδα, αναπνευστικά συμπτώματα ΓΟΠ.
Γάλατα
μερικής υδρόλυσης (ΗΑ)
Τα γάλατα αυτά παρασκευάσθηκαν αρχικά για την αντιμετώπιση της αλλεργίας στο
γάλα αγελάδας. Σύμφωνα με καινούργιες μελέτες, δεν υπάρχει ρόλος για τη χρήση
αυτών των σκευασμάτων σε βρέφη με τροφική αλλεργία, εφόσον τα πεπτίδια μακράς
αλύσου είναι επίσης αλλεργιογόνα. Ο μόνος ρόλος τους είναι στην πρόληψη της
αλλεργίας σε βρέφη υψηλού κινδύνου (δηλαδή με οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας),
εάν χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη γέννα.
Υποαλλεργικά
γάλατα με πρωτεΐνη εκτεταμένης υδρόλυσης, περιέχοντα αμινοξέα με ή χωρίς ΜCT.
Τα γάλατα αυτά είναι προϊόντα τελευταίας τεχνολογίας και αποτελούν σημαντική
πρόοδο στην παιδογαστρεντερολογία, σώζουν ζωές και έχουν αλλάξει ουσιαστικά
την αντιμετώπιση των σοβαρών προβλημάτων από το πεπτικό. Χρησιμοποιούνται αντί
παρεντερικής σίτισης, αποφεύγοντας το κόστος αλλά και τις παρενέργειές της και
την παρατεταμένη νοσοκομειακή περίθαλψη των ασθενών. Χρησιμοποιούνται είτε συμπληρωματικά,
είτε αποκλειστικά από το στόμα ή μέσω καθετήρα σίτισης.
Υπάρχει ποικιλία γαλάτων, ανάλογα με την πάθηση του πεπτικού. Η σύστασή τους
είναι πρωτεΐνη γάλατος είτε σε μορφή ορολευκωματίνης, είτε καζεΐνης, που έχει
υποστεί διάσπαση με θερμότητα και ενζυματική υδρόλυση σε ολιγοπεπτίδια με αλύσους
διαφορετικού μάκρους και ελεύθερα αμινοξέα. Επιπλέον, προστίθενται ελεύθερα
αμινοξέα για να αναπληρώσουν την απώλειά τους κατά την επεξεργασία της ολικής
πρωτεΐνης. Όσο πιο εκτεταμένη είναι η υδρόλυση, τόσο λιγότερο αλλεργιογόνο είναι
το γάλα, χειρότερη είναι η γεύση, μεγαλύτερο το κόστος και αυξημένη η ωσμωτικότητα.
Δεν υπάρχουν in vitro τεστ που να ελέγχουν απόλυτα την υποαλλεργική ιδιότητα
του γάλατος. H αποτελεσματικότητά τους ελέγχεται κυρίως με τη χρήση τους σε
κλινικές μελέτες.
Τα γάλατα κατά κανόνα δεν περιέχουν λακτόζη. Πολλές εταιρείες χρησιμοποιούν
σουκρόζη, άμυλο ταπιόκας, άμυλο αραβοσίτου σε διαφορετικές συγκεντρώσεις. Τα
λιπίδια είναι ένα μείγμα από λιπίδια μεσαίας αλύσου (MCT) και μακράς αλύσου
(LCT). Τα MCT απορροφούνται απευθείας από την πυλαία φλέβα διαμέσου του εντερικού
βλεννογόνου, αφού δεν απαιτείται ο σχηματισμός μηκιλλίων για την απορρόφησή
τους. Για να αποφευχθεί η έλλειψη απαραιτήτων λιπαρών οξέων, συχνά οι εταιρείες
προσθέτουν μη κορεσμένα φυτικά έλαια (καλαμποκέλαιο κ.λπ.). Όλα τα προϊόντα
είναι ελεύθερα γλουτένης.
Ενδείξεις: Τα γάλατα με πρωτεΐνη εκτεταμένης υδρόλυσης, περιέχοντα αμινοξέα
με ή χωρίς ΜCT, είναι γάλατα πρώτης επιλογής σε ασθενείς με:
1. Αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή σόγιας.
2. Ηωσινοφιλική εντεροκολίτιδα, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, ηωσινοφιλική γαστρίτιδα.
3. Δυσαπορρόφηση εντέρου λόγω: φλεγμονής (ΙΦΝΕ), εκτομής - σύνδρομο βραχέος
εντέρου, εντερίτιδας μετά από ακτινοβολία, χημειοθεραπεία.
4. Δυσαπορρόφηση λόγω παγκρεατικής ανεπάρκειας - στεατόρροια, κυστική ίνωση
(μειωμένη παραγωγή αμυλάσης, λιπάσης, πρωτεϊνασών).
5. Δυσαπορρόφηση λόγω ηπατικής ανεπάρκειας - ατρησία χοληφόρων (απώλεια χολικών
αλάτων).
Αντενδείξεις: βαρειά αλλεργία στο γάλα αγελάδας, αλλεργία μέσω IgE, κνίδωση.
Προβλήματα:
1. Άσχημη γεύση, που δυσκολεύει την παρατεταμένη χρήση.
2. Αυξημένη ωσμωτικότητα, που προκαλεί διάρροια, μειωμένη κένωση του στομάχου,
εμετούς, dumping syndrome όπου και απαιτείται αραιότερη διάλυση.
3. Αποκλειστική παρατεταμένη διατροφή μπορεί να προκαλέσει: έλλειψη ελεύθερων
λιπαρών οξέων, μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου, λόγω παρατεταμένης χορήγησης δίαιτας
χωρίς λακτόζη.
4. Αυξημένο κόστος που απαιτεί αυστηρή επιλογή των ασθενών.
Στοιχειακά
παρασκευάσματα περιέχοντα αμινοξέα
Γάλατα πιο προηγμένης τεχνολογίας με 100% ελεύθερα αμινοξέα, MCT/LCT, πολυμερή
γλυκόζης για μέγιστη απορρόφηση. Τα L- αμινοξέα απορροφούνται παθητικά από το
έντερο. Ελεύθερα γλουτένης, λακτόζης, σουκρόζης.
Ενδείξεις:
1. Βαρειά αλλεργία στο γάλα αγελάδας, αλλεργία μέσω IgE.
2. Μη ανταπόκριση του αλλεργικού βρέφους σε γάλα εκτεταμένης υδρόλυσης.
3. Κνίδωση.
4. Σύνδρομο βραχέoς εντέρου.
5. Νόσος Crohn με εκτεταμένες βλάβες λεπτού εντέρου.
6. Εντερικά συρίγγια.
Προβλήματα:
1. Άσχημη γεύση, που δυσκολεύει την παρατεταμένη χρήση.
2. Αυξημένη ωσμωτικότητα, που προκαλεί διάρροια, μειωμένη κένωση του στομάχου,
εμετούς, dumping syndrome όπου απαιτείται αραιότερη διάλυση.
3. Η απορρόφηση των αμινοξέων είναι δυσκολότερη από αυτή των ολιγοπεπτιδίων
και δίνει μικρότερο ισοζύγιο αζώτου.
4. Ακριβότερα γάλατα, που απαιτεί αυστηρή επιλογή των ασθενών και εξέταση από
παιδογαστρεντερολόγο.
5. Αποκλειστική παρατεταμένη διατροφή μπορεί να προκαλέσει: έλλειψη απαραίτητων
λιπαρών οξέων, μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου, λόγω παρατεταμένης χορήγησης δίαιτας
χωρίς λακτόζη.
Υπερθερμιδικά εντερικά διαλύματα
για βρέφη και παιδιά >1 έτους ολικής πρωτεΐνης και μερικής υδρόλυσης
Αυτά προσφέρουν 1.0-2.0kcal/ml, είναι ελεύθερα λακτόζης, και είτε έχουν ολική
πρωτεΐνη, είτε υδρολυμένη πρωτεΐνη και MCT για καλύτερη απορρόφηση και ανεκτικότητα.
Λόγω της αυξημένης ωσμωτικότητας, όταν χρησιμοποιούνται για αποκλειστική διατροφή
στα παιδιά, θα πρέπει να προστίθεται επιπλέον ποσότητα νερού στη διατροφή τους.
Ενδείξεις: αυξημένες μεταβολικές ανάγκες και ανάγκη για περιορισμό υγρών σε
παιδιά με: α) συγγενείς καρδιοπάθειες, β) χρόνια πνευμονοπάθεια, γ) νεφρική
ανεπάρκεια, δ) κυστική ίνωση, ε) δυστροφία και στ) καρκίνο.
Αντενδείξεις:
1. Δεν συνιστώνται για διαπυλωρική σίτιση.
2. Λόγω αυξημένης ωσμωτικότητας και νεφρικού φορτίου δεν συνιστώνται για παιδιά
<1 έτους.
Γάλατα με χαμηλή περιεκτικότητα
πρωτεΐνης, νατρίου για νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια
Τα γάλατα αυτά περιέχουν πρωτεΐνη 1-2g/dL, δεν περιέχουν νάτριο και έχουν χαμηλή
περιεκτικότητα καλίου. Τα γάλατα για ηπατική ανεπάρκεια περιέχουν αμινοξέα διακλαδισμένης
αλύσου και MCT.
Γάλατα
για μεταβολικά νοσήματα
Υπάρχει πληθώρα γαλάτων για παιδιά με μεταβολικά νοσήματα, τα οποία σπάνια χρησιμοποιεί
ο γενικός παιδίατρος. Ως βασική αρχή, αφαιρούνται ή μειώνονται τα συστατικά
που δεν μεταβολίζονται είτε πρόκειται για αμινοξέα (π.χ. στην φαινυλκετονυρία),
για λίπη (π.χ. διαταραχές στην οξείδωση των λιπαρών οξέων), για υδατάνθρακες
(π.χ. στην έλλειψη γλυκόζης-γαλακτόζης).
Γενικά, τα ειδικά γάλατα
έχουν συμβάλλει στην αντιμετώπιση πολλών νοσημάτων στην παιδιατρική και έχουν
αλλάξει την πορεία των ασθενειών.
Συμπερασματικά, σε λίγα παιδιά δίνουμε στοιχειακά γάλατα και γάλατα LF, σχεδόν
καθόλου δεν δίνουμε γάλατα ΗΑ και με φειδώ δίνουμε αντιαναγωγικά γάλατα. Αποφεύγουμε
τις συχνές αλλαγές γαλάτων χωρίς να ξέρουμε την αιτία, γιατί όχι σπάνια, αντί
να βοηθήσουν μπορεί να βλάψουν.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Abrams
SA, Griffin IJ, Davila PM. Calcium and zinc absorption from lactose-containing
and lactose-free infant formulas. Am J Clin Nutr 2002 Aug; 76(2):442-6.
American academy of pediatrics, committee on nutrition. Soy protein formulas:
recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998; 101:148-153.
American academy of pediatrics, committee on nutrition. Hypoallergenic infant
formulas. Pediatrics 1989; 83:1.068-1.069.
Bosscher D, Van Caillie-Bertand M, Van Dyck K, et al. Thickening infant formula
with digestible and indigestible carbohydrate: availability of calcium, iron,
and zinc in vitro. J Pediatr Gastroentenol Nutr 2000 Apr; 30(4):373-8.
Bosscher D, Van Caillie-Bertand M, Van Cauwenbergh R, et al. Availabilities
of calcium, iron, and zinc from dairy infant formulas is affected by soluble
dietary fibers and modified starch fractions. Nutrition 2003 Jul-Aug; 19(7-8):641-5.
Chandra RK. JPGN 1997; 24:380-388.
De Boissieu D, Dupont C. Allergy to extensively hydrolyzed cow's milk proteins
in infants: safety and duration of amino acid-based formula. J pediatr 2002
Aug; 141(2):271-3.
Douwina Bosscher, Micheline Van Caillie-Bertrand, Kristien Van Dyc, et al. Thickening
infant formula with digestible and indigestible carbohybrate: Availability of
calcium, iron, and zinc in vitro. JPGN 2000 April; 30:373-378.
Hugh A. Sampson, John A. Anderson. Summary and recommendations: classification
of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in
infants and young children. JPGN 2000 January; 30:87-94.
Koo WW, Poh D, Leong M, et al. Osmotic load from glucose polymers. JPEN 1991
Mar-Apr; 15(2):144-7.
Peter J Aggett, Carlo Agostini, O Goulet, et al. Antireflux or Antiregurgitation
milk products for infants and young children: A commentary by the ESPGHAN committee
on nutrition. JPGN May 2002; 34:496-498.
Peter J Aggett, Carlo Agostoni, Irene Axelsson, et al. Nondigestible carbohydrates
in the diets of infants and young children: A commentary by the ESPGHAN committee
on nutrition. JPGN 2003 March; 36:329-337.
Robert S Zeiger. Dietary aspects of food allergy prevention in infants and children.
JPGN 2000 January; 30:77-86.
Vanderplas Y. Eur J Ped; 154:488-94.
