ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ Ι
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Χ. ΤΖΟΥΜΑΚΑ - ΜΠΑΚΟΥΛΑ

 

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ


Λ. Θωμαΐδου



Ο ύπνος καταλαμβάνει το 1/3, περίπου, της ζωής του ανθρώπου και τα προβλήματα του ύπνου είναι πολύ συχνά, όχι μόνο στους ενήλικες αλλά και στα παιδιά.
Υπολογίζεται ότι διαταραχές ύπνου (ΔΥ) εμφανίζουν 1 στους 3 ενήλικες, 40% των παιδιών προσχολικής και 27% των παιδιών σχολικής ηλικίας, ενώ 15% των μαθητών παρουσιάζουν υπνηλία στο σχολείο και 10% υπνοβατούν.
Παρότι, όμως, τα προβλήματα ύπνου (ΠΥ) είναι συχνά, οι ιατροί σπάνια παίρνουν ιστορικό ύπνου και οι παιδίατροι σπάνια ρωτούν τους γονείς, με αποτέλεσμα αυτά να υποδιαγιγνώσκονται ή και να μην αντιμετωπίζονται. Αυτό διεθνώς αποδίδεται σε έλλειψη εξοικείωσης των ιατρών με το πρόβλημα, αφού σπάνια ο ύπνος διδάσκεται σε προπτυχιακά προγράμματα σπουδών.
Οι ανάγκες των παιδιών για ύπνο, παρότι μπορεί να ποικίλουν ευρέως, εξαρτώνται άμεσα από την ηλικία τους και το βαθμό ωριμότητας του νευρικού τους συστήματος. Έτσι, τα νεογέννητα κοιμούνται κατά μέσο όρο 16-18 ώρες και τα βρέφη 14-15 ώρες. Προς το τέλος του 1ου χρόνου, ομαλοποιούνται τα στάδια του ύπνου και τα παιδιά κοιμούνται μια μεγάλη περίοδο τη νύκτα με 1 ή 2 μικρής διάρκειας ύπνους την ημέρα. Σύνολο περίπου 12-13 ώρες. Μεταξύ 4-5 χρονών, τα περισσότερα παιδιά σταματούν να κοιμούνται την ημέρα και το σύνολο του ύπνου μειώνεται στις 11-12 ώρες. Η μείωση των ωρών του ύπνου συνεχίζεται βαθμιαία ως την εφηβεία που φθάνει τις 8-9 ώρες. Οι ενήλικες κοιμούνται 6,5-8 ώρες, ενώ ο πυρηνικός ύπνος, δηλαδή ο αναγκαίος για την επιβίωση είναι 4-5 ώρες.
Γιατί ο ύπνος είναι αναγκαίος; Γιατί κοιμόμαστε;
Παρότι ο ύπνος ορίζεται ως κατάσταση προσωρινής απώλειας της συνείδησης, δεν αποτελεί παθητικό φαινόμενο. Αντίθετα, σήμερα, γνωρίζουμε ότι η λειτουργία του ύπνου είναι ενεργητικό φαινόμενο που έχει στόχο τη μεταβολική αποκατάσταση του εγκεφάλου. Ο ύπνος επιτρέπει την αναδιοργάνωση της συναπτικής λειτουργίας. Αυτό σημαίνει ότι ελαττώνει τη δραστηριότητα στους προηγούμενα ενεργούς νευρώνες και επιτρέπει να εξελιχθεί ικανοποιητικά η διαδικασία της συναπτικής αναδιοργάνωσης. Θεωρείται δε ότι, οι τοπικά παραγόμενοι από τη συναπτική δραστηριότητα παράγοντες μπορούν οι ίδιοι να προάγουν τον ύπνο.
Τι προκαλεί τον ύπνο;
Ο κύκλος ύπνου - αφύπνισης καθοδηγείται από ένα κιρκάδιο στοιχείο, ένα βηματοδότη, που βρίσκεται στον υπερχιασματικό πυρήνα του εγκεφάλου, στο πρόσθιο τμήμα του υποθαλάμου, αμέσως κάτω από το οπτικό χίασμα.
Κύριος συγχρονιστής αυτού του κεντρικού κιρκάδιου βηματοδότη είναι το φως. Η έκθεση στο φως μετά την πτώση του σκοταδιού, καθυστερεί το κιρκάδιο ρολόι, ενώ το φως νωρίς το πρωί επιταχύνει τους κιρκάδιους ρυθμούς. Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να μεταβάλει τον κιρκάδιο ρυθμό είναι η άσκηση. Η νυκτερινή άσκηση καθυστερεί το κιρκάδιο ρολόϊ, ενώ η άσκηση κατά τη διάρκεια της ημέρας βελτιώνει την ποιότητα του ύπνου.
Επίσης, η μελατονίνη, μια ορμόνη που εκκρίνεται από την επίφυση κατά τις νυκτερινές ώρες, μπορεί να μεταβάλλει τις φάσεις στο κιρκάδιο ρολόι, καθόσον ο υπερχιασματικός πυρήνας διαθέτει υψηλή συγκέντρωση υποδοχέων μελατονίνης.

Φυσιολογία του ύπνου
Για να κατανοήσει κάποιος τις διαταραχές του ύπνου είναι σημαντικό να γνωρίζει τη δομή, τη λειτουργία του και τις αλλαγές που συντελούνται με την πάροδο της ηλικίας. Είναι γνωστό από το 1953 ότι ο ύπνος διαιρείται σε Non REM ύπνο και σε REM ύπνο, δηλαδή ύπνο με ταχείες οφθαλμικές κινήσεις.
Ο Non REM ύπνος:
- Παράγεται στον ανιόντα δικτυωτό σχηματισμό και στο θάλαμο.
- Συνδέεται με ενεργοποίηση νευρώνων που εκκρίνουν σεροτονίνη και GaBa.
- Καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος (75%) του συνόλου του ύπνου.
- Διαρκεί περισσότερο στην αρχή της νύκτας.
- Χαρακτηρίζεται από μείωση του αερισμού, της ΑΠ και της καρδιακής συχνότητας.
- Αποτελεί ηλεκτροεγκεφαλογραφικά το βαθύ ύπνο.
Αντίθετα ο REM ύπνος:
- Παράγεται στη γέφυρα.
- Συνδέεται με ενεργοποίηση νευρώνων ακετυλοχολίνης.
- Καταλαμβάνει το 25% του συνολικού ύπνου.
- Έχει τάση να διαρκεί περισσότερο στο τέλος της νύκτας.
- Χαρακτηρίζεται από χαλάρωση - πτώση του μυϊκού τόνου.
- Αποτελεί τον αναζωογονητικό ύπνο, τον ύπνο των ονείρων.
Ο κάθε κύκλος ύπνου περιλαμβάνει 4 στάδια Non REM ύπνου και ένα REM. Έτσι, η πορεία του ύπνου αρχίζει με τα 4 στάδια του Non REM ύπνου. Ακολουθεί ο REM σε εναλλασσόμενους κύκλους, διάρκειας 90-100 λεπτών, με 1-2 φυσιολογικές αφυπνίσεις.
Ο ύπνος των παιδιών διαφέρει από τον ύπνο των ενηλίκων. Έτσι, στα βρέφη, ο ύπνος αρχίζει με REM φάση και όχι με Non REM και ο κύκλος REM / Non REM έχει μικρότερη περιοδικότητα (60 λεπτά αντί 100).
Η ομαλοποίηση των σταδίων του ύπνου επιτυγχάνεται μετά το 1ο έτος ζωής, γι' αυτό και οι ΔΥ αφορούν παιδιά μεγαλύτερα του έτους. Το σύνολο του Non Rem ελαττώνεται προοδευτικά μέχρι τη δεύτερη 10ετία και ο ύπνος Rem από 50% στα βρέφη μειώνεται σε 20% ως τα 10 χρόνια.
Η επίδραση του ύπνου στον οργανισμό συνοψίζεται σε γενικές γραμμές σε:
- Αύξηση του παρασυμπαθητικού τόνου (κυρίως στο Non-Rem).
- Ελάττωση της καρδιακής συχνότητας και της ΑΠ κατά 20%.
- Υποαερισμό λόγω μείωσης των αναπνοών, του όγκου αέρα και στένωσης του ανώτερου αεραγωγού -εδώ οφείλεται και το ροχαλητό.
- Μείωση έκκρισης σιέλου και γαστρικού υγρού.
- Αύξηση παραγωγής αυξητικής ορμόνης (κυρίως την 1η ώρα του ύπνου) και προλακτίνης.
- Μείωση της έκκρισης TSH.
- Ελάττωση της σπειραματικής διήθησης και των ούρων.


Η συστηματική μελέτη των φαινομένων του ύπνου γίνεται με την εφαρμογή της πολυ-υπνογραφίας που καταγράφει καθόλη τη διάρκεια της νύκτας, τα στάδια του ύπνου, τις αναπνευστικές κινήσεις των μυών, με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, ηλεκτροοφθαλμογράφημα, ροή αέρα, οξυγόνωση, ΗΚΓ, κινήσεις ποδιών και video. Πρόκειται για χρονοβόρα και δυσεφάρμοστη διαδικασία που απαιτεί προσωπικό διαθέσιμο όλη νύκτα, χρειάζεται 3ώρες για να αναλυθεί και κοστίζει 500Εu/νύκτα. Η χρήση του στα παιδιά περιορίζεται σε ιδιαίτερα επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως σε απνοϊκές κρίσεις σε νευρομυϊκά νοσήματα και σε επιλεγμένα κρανιοπροσωπικά σύνδρομα.
Οι διαταραχές ύπνου στα παιδιά ταξινομούνται σε πρωτοπαθείς, που είναι οι δυσυπνίες και οι παραϋπνίες και σε δευτεροπαθείς που σχετίζονται με παθολογικά νοσήματα και λήψη φαρμάκων.
Οι δυσυπνίες αφορούν σε διαταραχές στην επέλευση (έναρξη) και διατήρηση του ύπνου, ενώ οι παραϋπνίες περιλαμβάνουν φαινόμενα που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του ύπνου.
Οι δυσυπνίες προκαλούν αϋπνία και περιλαμβάνουν: την αδυναμία επέλευσης του ύπνου, τις συχνές νυχτερινές αφυπνίσεις, την άρνηση να πάει για ύπνο και την πρόωρη αφύπνιση το πρωί. Στις δυσυπνίες εντάσσονται η υπνική άπνοια και οι διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού, καθόσον προκαλούν αϋπνία. Οι 4 πρώτες δυσυπνίες είναι ιδιαίτερα συχνές σε παιδιά ηλικίας 1-3 χρονών, σπάνια οφείλονται σε πραγματικές ενοχλήσεις ή νοσήματα (π.χ. ωτίτιδα, κωλικούς, πόνους). Κατά κανόνα οφείλονται σε ακανόνιστες συνήθειες ύπνου και ακατάλληλους χειρισμούς γονέων. Υποχωρούν με την ηλικία, μετά τον 4ο χρόνο, και αντιμετωπίζονται με συμβουλευτική αγωγή γονέων.
Υπνική άπνοια: Αποτελεί προσωρινή διακοπή της αναπνοής, διάρκειας 10sec που συμβαίνει κατά το βαθύ ύπνο και διακρίνεται σε κεντρική και αποφρακτική. Διαταράσσει τον ύπνο λόγω των συχνών αφυπνίσεων, που παρότι δεν ξυπνούν το παιδί, διαταράσσουν την πορεία του ύπνου και προκαλούν αϋπνία. Η συχνότερη αιτία υπνικής άπνοιας στα παιδιά είναι η αποφρακτική άπνοια που προκαλείται από υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων. Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις επιτείνουν τη φυσιολογική κατά τον ύπνο στένωση του ανώτερου αεραγωγού. ¶λλα αίτια υπνικής άπνοιας είναι η παχυσαρκία (εδώ η στένωση οφείλεται σε εναπόθεση λίπους στα πλάγια του φάρυγγα), κρανιοπροσωπικές δυσπλασίες (λόγω οπισθομικρογναθίας) και νευρομυϊκά εξελικτικά νοσήματα.
Η αντιμετώπισή της είναι κατά κανόνα χειρουργική, κυρίως με αδενοειδεκτομή ή πλαστικές επεμβάσεις. Τα τελευταία 20 χρόνια χρησιμοποιείται η CPAP, δηλαδή συσκευή που διοχετεύει αέρα στον ανώτερο αεραγωγό και εμποδίζει τη σύγκλισή του κατά τη διάρκεια του ύπνου.
¶λλη δυσυπνία είναι η διαταραχή του κιρκάδιου ρυθμού ή σύνδρομο μεταβολής φάσεων, γνωστότερο ως jet-lag. Σύγχρονο νόσημα της εποχής, αφορά κυρίως εφήβους αλλά και μικρότερα παιδιά που συνηθίζουν να ξενυχτούν είτε γιατί διαβάζουν, είτε γιατί διασκεδάζουν, είτε γιατί ασχολούνται με το διαδίκτυο αργά το βράδυ.
Η συνήθεια της καθυστερημένης κατάκλισης οδηγεί σε καθυστερημένη αφύπνιση. Ο κύκλος ύπνου αφύπνισης σταδιακά αλλάζει, αλλάζει δηλαδή ο κιρκάδιος ρυθμός. Τα παιδιά αυτά δεν μπορούν να ξυπνήσουν την επιθυμητή ώρα το πρωί, αισθάνονται κόπωση και μειώνεται η νοητική τους απόδοση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η συχνότητα του συνδρόμου δεν είναι αμελητέα. Υπολογίζεται σε 8% σε παιδιά 12-19 χρόνων. Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπισή του με χρονοθεραπεία, φωτοθεραπεία και τη χρήση μελατονίνης.
Οι συχνότερες παραϋπνίες στα παιδιά, φαινόμενα δηλαδή που παρεμβάλλονται κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι οι εφιάλτες, οι νυχτερινοί τρόμοι και η υπνοβασία. Οι εφιάλτες, είναι τρομακτικά όνειρα που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του REM ύπνου, συνήθως το 2ο ήμισυ της νύκτας. Το παιδί ξυπνά τρομαγμένο, αλλά έχει άριστη επαφή με το περιβάλλον, ανακουφίζεται εύκολα από τους γονείς και μπορεί να διηγηθεί το όνειρο με λεπτομέρεια και παραστατικότητα. Συνήθως, οι εφιάλτες σχετίζονται με τρομαχτικές εμπειρίες που έζησε κατά τη διάρκεια της ημέρας και η θεραπεία τους εστιάζεται σε τεχνικές μειώσεις του άγχους και αγωγή συστηματικής απευαισθητοποίησης. Οι νυκτερινοί τρόμοι και η υπνοβασία είναι αποτελέσματα μιας απότομης μετάβασης από το στάδιο 4 του βαθέως ύπνου Non REM στον ύπνο REM και συμβαίνουν στην αρχή του ύπνου (15-90 λεπτά μετά την έναρξη του ύπνου).
Στους νυκτερινούς τρόμους, το παιδί πετιέται όρθιο σε έξαλλη κατάσταση και βγάζει μια κραυγή πανικού. Οι κόρες είναι σε μυδρίαση, αναπνέει γρήγορα και η καρδιακή συχνότητα είναι αυξημένη. Μολονότι διεγερτικό, δεν έχει ξυπνήσει τελείως, δεν αναγνωρίζει τίποτα και δεν μπορεί να το καθησυχάσει κανείς. Το επεισόδιο διαρκεί 5-20 λεπτά και το παιδί πέφτει αποκαμωμένο σε ένα ομαλό ύπνο. Το πρωί δεν υπάρχει ανάμνηση του επεισοδίου.
Στην υπνοβασία, το παιδί κατεβαίνει από το κρεβάτι του και αρχίζει να περιπλανάται με ανοικτά τα μάτια και ανέκφραστο πρόσωπο, χωρίς όμως να βλέπει. Καθοδηγείται, κυρίως, με τη μνήμη και μπορεί να σκοντάψει και να κτυπήσει. Είναι πολύ δύσκολο να το ξυπνήσει κάποιος και συνήθως επιστρέφει στο κρεβάτι μόνο του και συνεχίζει τον ύπνο του. Η διάρκεια της υπνοβασίας είναι 5-15 λεπτά, η συχνότητά της 10%, υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό και κατά κανόνα υποχωρεί με την πάροδο της ηλικίας. Πρέπει να λαμβάνονται προφυλάξεις ώστε να μην τραυματισθεί το παιδί.
¶λλες, ελάσσονος παθολογικής σημασίας παραϋπνίες είναι οι υπναγωγικές κινήσεις, δηλαδή ρυθμικές κινήσεις του σώματος ή κτυπήματα της κεφαλής στο μαξιλάρι που συμβαίνουν στη φάση της υπνηλίας στο στάδιο 1 της αρχής του ύπνου. Πρωτοεμφανίζονται τον 6ο με 9ο μήνα και υποχωρούν μέχρι τον 3ο χρόνο.
Η υπνολαλία, το παραμιλητό δηλαδή, αποτελεί πολύ συχνή και καλοήθη παραϋπνία που εκδηλώνεται με αυτόματες λεκτικές εκφράσεις, που άλλοτε είναι ακατάληπτες και άλλοτε προσεγγίζουν την κανονική ομιλία. Αποτελεί παραλλαγή μερικής αφύπνισης.
Τέλος, το τρίξιμο των δοντιών κατά τον ύπνο είναι αρκετά συχνή διαταραχή που φθάνει το 10-20%. Είναι καλοήθης, αλλά μπορεί να καταστρέψει τα δόντια λόγω φθοράς της αδαμαντίνης και της περιοδοντίτιδας που προκαλεί και συνδέεται με έντονο στρες. Αντιμετωπίζεται με συσκευές σύγκλισης που αποτρέπουν τη φθορά των δοντιών.
Η αντιμετώπιση των ΔΥ στα παιδιά είναι κατά κύριο λόγο συμβουλευτική και σπάνια φαρμακευτική, αφού οι περισσότερες διαταραχές είναι καλοήθεις και υποχωρούν από μόνες τους με την πάροδο της ηλικίας.
Βασικός κανόνας είναι η λήψη λεπτομερούς ιστορικού ύπνου, προκειμένου να διαπιστώσουμε το είδος, τη συχνότητα και τη βαρύτητα της διαταραχής, να δούμε πώς συμπεριφέρονται οι γονείς κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, με τι συνοδεύεται η διαταραχή και πόσο διαταράσσει τη λειτουργία της οικογένειας. Αφού πάρουμε το ιστορικό, ελέγχουμε κατά πόσο τηρείται η κατάλληλη προετοιμασία για τον ύπνο που αφορά στο περιβάλλον (αν είναι κατάλληλο το δωμάτιο του παιδιού), το χρόνο (αν υπάρχει σταθερή ώρα κατάκλισης και ενδιάμεσοι ύπνοι την ημέρα) και αν υπάρχουν σταθερές δραστηριότητες - ρουτίνα του παιδιού πριν από τον ύπνο. Το φως και τα έντονα σωματικά παιγνίδια πρέπει να αποφεύγονται 1 ώρα πριν από τον ύπνο, γιατί όπως είδαμε η άσκηση και το φως καθυστερούν τους κιρκάδιους ρυθμούς και προκαλούν αϋπνία.
Υπάρχουν 4 τεχνικές συμβουλευτικής αντιμετώπισης των ΔΥ, ανάλογα με τη φιλοσοφία που είναι αποδεκτή από την οικογένεια: Η συστηματική επίδειξη αδιαφορίας, η σταδιακή αντιμετώπιση, η τροποποιημένη αντιμετώπιση και η τεχνική προγραμματισμένης αφύπνισης.
Έτσι, για… σκληρούς γονείς, συνιστάται η συστηματική επίδειξη αδιαφορίας. Μόλις το παιδί αρχίσει να κλαίει μπαίνουμε στο δωμάτιο, ελέγχουμε γρήγορα ότι όλα είναι εντάξει και εγκαταλείπουμε το δωμάτιο, αγνοώντας από κει και πέρα το υπόλοιπο κλάμα. Για λιγότερο… σκληρούς γονείς, όμως, ενδείκνυται η σταδιακή αντιμετώπιση.
Εδώ, αγνοούμε το κλάμα ή τις αφυπνίσεις, αυξάνοντας σταδιακά το χρόνο αναμονής μας πριν μπούμε στο δωμάτιο (από 5 λεπτά σε 10 κ.ο.κ.) στοχεύοντας στο ότι μπορεί να σταματήσει. Αφού περάσει ο χρόνος, εισερχόμαστε ήρεμα στο δωμάτιο, καθησυχάζουμε το παιδί με ήπιο χάδι χωρίς να ανάψουμε φως, και δεν το παίρνουμε αγκαλιά όσο διάστημα κλαίει. Είναι το σημείο κλειδί - όχι αγκαλιά όσο κλαίει. Εγκαταλείπουμε το δωμάτιο το συντομότερο δυνατό.
Κατά την τροποποιημένη αντιμετώπιση αγνοούμε το κλάμα για 20 λεπτά και αν δεν σταματήσει μετά τα 20 λεπτά μπαίνουμε στο δωμάτιο, ελέγχουμε μήπως υπάρχει πρόβλημα χωρίς να ασχοληθούμε με το παιδί και εγκαταλείπουμε γρήγορα το δωμάτιο. Εάν συνεχισθεί το κλάμα επαναλαμβάνουμε το ίδιο μετά από 20 λεπτά.
Τέλος, στην τεχνική της προγραμματισμένης αφύπνισης, ξυπνάμε εμείς οι ίδιοι το παιδί μία ώρα πριν από την ώρα που συνήθως ξυπνά και κλαίει. Στη συνέχεια το αφήνουμε να ξανακοιμηθεί μόνο του. Η τεχνική αυτή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την αντιμετώπιση των παραϋπνιών, δηλαδή των εφιαλτών, των νυκτερινών τρόμων, κ.λπ. Το ξυπνάμε 1 ώρα νωρίτερα από την ώρα που εμφανίζει τους νυκτερινούς τρόμους, αποφεύγοντας έτσι την παθολογική αφύπνιση.
Η χορήγηση φαρμάκων σε παιδιά με διαταραχές ύπνου περιορίζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ιδιαίτερα ανθεκτικών μορφών, ή σε παιδιά με σοβαρά αναπτυξιακά προβλήματα και δεν χορηγείται για διάστημα μεγαλύτερο των 3-6 εβδομάδων. Έτσι, στους νυκτερινούς τρόμους και την υπνοβασία, μόνο εάν οι αφυπνίσεις είναι βίαιες και υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού χορηγούμε βενζοδιαζεπίνες ή αντικαταθλιπτικά. Στους εφιάλτες διφαινυλδραμίνη και αντικαταθλιπτικά. Σε έντονη αϋπνία αντισταμινικά, ένυδρο χλωράλη και βενζοδιαζεπίνες, ενώ σε διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού ή σε παιδιά με αναπτυξιακά προβλήματα, συνίσταται η χορήγηση σκευασμάτων μελατονίνης (1mg/Kg εφάπαξ, 1 ώρα πριν τον ύπνο για 1 εβδομάδα).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism: an overview of an overview of an oro-mandibular sleep movement disorder. Sleep Medicine Reviews 2000; 4:27-43.
Beltramini AU, Hertzig ME. Sleep and bedtime behaviour in preschool-aged children, Pediatrics 1983; 71:153-8.
Benington JH. Sleep homeostasis and the function of sleep. Sleep 2000; 23:959-66.
Klackenberg G. Somnambulism in childhood-prevalence, course and behavioral correlations. A prospective longitudinal study (6-16years). Acta Paediatr Scand 1982; 71:495-9.
Krueger JM, Obal F, Fang J. Why we sleep: a theoretical view of sleep function. Sleep Medicine Reviews 2001; 3:119-29.
Mathur R, Douglas NJ. Frequency of EEG arousals from nocturnal sleep in normal subjects. Sleep 1995; 18:330-3.
National Commission on Sleep Disorders Research. (1993) Wake up America: A national sleep alert. Washington: US Government Printing Office.
Sassin JF, Parker DG, Mace JW, Johnson LC, Rossman LG. Human growth hormone release: relation to slow-wave sleep and sleep-walking cycles. Science 1969: 765:513-15.
Steriade M. Corticothalamic resonance, states of vigilance and mentation. Neuroscience 2000; 101:243-76.
Stores G. A Clinical guide to sleep disorders in children and adolescents. Cambridge University Press 2001.
Tune GS. Sleep and wakefulness in normal human adults. BMJ 1968; 2:269-71.
Youngstedt SD, O' Connor PJ, Dishman RK. The effects of acute exercise on sleep: a quantitative synthesis. Sleep 1997; 20:203-14.

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα