ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ ΣΕ
ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τ. Τσιβιτανίδου - Κάκουρου
Η ειδικότητα που κατ' εξοχήν έχει ευεργετηθεί από την ανακάλυψη των κορτικοστεροειδών
είναι η δερματολογία και κατ' επέκταση οι ασθενείς με δερματολογικό νόσημα.
Ευτυχώς, στα περισσότερα δερματολογικά νοσήματα, η τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών
στο δέρμα, αρκεί για να ασκήσουν την αντιφλεγμονώδη και αντιμιτωτική τους δράση.
Έτσι, οι ενδείξεις συστηματικής χορήγησης κορτικοστεροειδών σε παιδιά με δερματολογικό
πρόβλημα είναι εξαιρετικά περιορισμένες. Υπάρχουν, μάλιστα, νοσήματα που είθισται
να χορηγούνται συστηματικά κορτικοστεροειδή ενώ δεν απαιτείται ή δεν αποτελούν
φάρμακο πρώτης επιλογής. Τα νοσήματα αυτά είναι:
Α. Νοσήματα υπερευαισθησίας
Κνίδωση
Με τον όρο κνίδωση εννοούμε την κοινή κνίδωση που είναι και η συνηθέστερη στα
παιδιά. Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια όταν παρατείνεται πέραν των έξι εβδομάδων.
Μέχρι την ηλικία των έξι μηνών, το κύριο αίτιο οξείας κνίδωσης είναι η αλλεργία
στο γάλα αγελάδος. Στα μεγαλύτερα βρέφη και παιδιά ενοχοποιούνται περισσότερο
οι λοιμώξεις και τα φάρμακα.
Στην κνίδωση, τα μαστοκύτταρα διεγείρονται με άμεσο, αλλεργικό ή άλλου τύπου
ανοσολογικό μηχανισμό (στην κοινή κνίδωση με αλλεργικό μηχανισμό και γι' αυτό
υπάγεται στις ατοπίες) και απελευθερώνουν ουσίες, κυρίως ισταμίνη, που δρουν
στα τοιχώματα των φλεβιδίων και των τριχοειδών, κοντά στην επιδερμίδα, προκαλώντας
αγγειοδιαστολή και εξαγγείωση πλάσματος στους παρακείμενους ιστούς. Η διεργασία
αυτή έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση των γνωστών μας ερυθρωπών πομφών.
Έχοντας υπ' όψη μας την παθογένεια της νόσου, η οξεία κνίδωση αντιμετωπίζεται
επομένως με: 1) ανεύρεση και απομάκρυνση ή αντιμετώπιση του αιτιολογικού παράγοντα,
2) συστηματική χορήγηση αντιισταμινικού κατά των Η1 υποδοχέων, μία με δύο εβδομάδες
επιπλέον μετά την πλήρη υποχώρηση του εξανθήματος, διότι έχει δειχθεί ότι με
αυτό τον τρόπο ελαττώνεται η πιθανότητα υποτροπής.
Η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών δεν έχει καμία ένδειξη στην αντιμετώπιση
της οξείας κνίδωσης. Η τοποθέτηση αυτή είναι βιβλιογραφικά ομόφωνα αποδεκτή.
Στη χρόνια κνίδωση, σε πολύ ειδικές περιπτώσεις όταν τα συμπτώματα δεν μπορούν
να ελεγχθούν μόνο με αντιισταμινικό, από ορισμένους συνιστώνται και συστηματικά
κορτικοστεροειδή. Από το μαστοκύτταρο εκλύονται όχι μόνο ισταμίνη, αλλά και
άλλοι μεσολαβητές και τα κορτικοστεροειδή έχουν την ικανότητα να καταστέλλουν
τη δράση όλων αυτών των μεσολαβητών. Στις περιπτώσεις αυτές, παράλληλα με το
αντιισταμινικό, χορηγείται prednisone 1mg/kg/24ωρο (ανώτερη δόση 40mg/24ωρο)
για πέντε ημέρες, με προοδευτική μείωση σε μερικές εβδομάδες. Η τοποθέτηση,
όμως, αυτή δεν είναι ομόφωνα αποδεκτή. Οι περισσότεροι ερευνητές συγκλίνουν
ότι η αύξηση της δόσης ή ο συνδυασμός αντιισταμινικών, αρκεί για την αντιμετώπιση
της χρόνιας κνίδωσης στα παιδιά.
Αγγειοοίδημα
Σε αντίθεση με την κνίδωση, που το οίδημα εντοπίζεται στο ανώτερο τμήμα του
χορίου κοντά στην επιδερμίδα, στο αγγειοοίδημα το οίδημα εντοπίζεται στον υποδόριο
ή/και τον υποβλεννογόνιο ιστό. Πρακτικά, έχει τον ίδιο παθογενετικό μηχανισμό
με την κνίδωση. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις (0.4% των περιπτώσεων αγγειοοιδήματος)
πρόκειται για το κληρονομικό αγγειοοίδημα ή την επίκτητη ανεπάρκεια της C1 εστεράσης.
Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει μόνο το οίδημα στον υποδόριο ή/και υποβλεννογόνιο
ιστό, χωρίς να συνυπάρχουν κνιδωτικά στοιχεία. Το τονίζουμε για αποφυγή άσκοπων
εξετάσεων.
Θα χορηγηθεί συστηματικά κορτικοστεροειδές στην κνίδωση / αγγειοοίδημα και πότε;
(με τον όρο κνίδωση / αγγειοοίδημα εννοούμε το αγγειοοίδημα που έχει τον ίδιο
παθογενετικό μηχανισμό με την κνίδωση).
Τέθηκε το ερώτημα σε 12 στελέχη της κλινικής μας που καθορίζουν τη θεραπευτική
αγωγή στα παιδιά. Δύο συνάδελφοι απάντησαν ότι δεν χορηγούν ποτέ κορτικοστεροειδές.
Χορηγούν μόνο αδρεναλίνη. Μία άλλη συνάδελφος δήλωσε ότι χορηγεί κορτικοστεροειδές
μόνο όταν συμμετέχει το αναπνευστικό και τότε χορηγεί δεξαμεθαζόνη. Οι περισσότεροι
απάντησαν ότι χορηγούν συστηματικά κορτικοστεροειδή όταν το αγγειοοίδημα εντοπίζεται
στο πρόσωπο και είναι σοβαρό ή/και όταν υπάρχουν συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό.
Χορηγούν μεθυλπρεδνιζολόνη ή πρεδνιζολόνη για 2-5 ημέρες.
Τι λέει η βιβλιογραφία;
Οι περισσότεροι συνιστούν τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδούς όταν: 1)
το αγγειοοίδημα εντοπίζεται στο πρόσωπο και είναι έντονο. Σημειώνεται ότι περίπου
τα μισά παιδιά, μικρής ηλικίας, με οξεία κνίδωση, έχουν και ήπιο αγγειοοίδημα
στα άνω βλέφαρα που αντιμετωπίζεται μόνο με αντιισταμινικό, επομένως χορηγείται
κορτικοστεροειδές όταν το αγγειοοίδημα στο πρόσωπο είναι έντονο ή/και 2) υπάρχουν
συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό.
Το συνιστώμενο βιβλιογραφικά σχήμα θεραπείας είναι: Μεθυλπρεδνιζολόνη 0.5-2mg/kg
ΒΣ/24ωρο IV, POS, ή πρεδνιζολόνη 1mg/kg ΒΣ/24ωρο IV, POS για πέντε ημέρες. Τα
κορικοστεροειδή ελαττώνουν τη βατότητα των τριχοειδών.
Στην ερώτηση αν χορηγούν αδρεναλίνη και πότε, μόνο πέντε συνάδελφοι απάντησαν
ότι χορηγούν πάντα αδρεναλίνη πριν τη χορήγηση του κορτικοστεροειδούς (εξ άλλου
δύο δεν χορηγούν καθόλου κορτικοστεροειδές). Οι υπόλοιποι (και ηλικιακά μεγαλύτεροι),
απάντησαν ότι χορηγούν αδρεναλίνη σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις.
Τι λέει η βιβλιογραφία;
Η χορήγηση αδρεναλίνης και αντιισταμινικού προηγούνται πάντα του κορτικοστεροειδούς.
Η συνιστώμενη δόση αδρεναλίνης είναι: 0.01mg/kg, μέχρι 0.5mg ενδομυϊκά ή υποδόρια,
με δυνατότητα επανάληψης σε 15-20 λεπτά, μέχρι 3 φορές. Τονίζεται ότι όταν η
αδρεναλίνη χορηγηθεί
ενδομυϊκά έχει γρηγορότερη δράση.
Αναφυλαξία
Είναι οξεία, απειλητική για τη ζωή, κλινική συνδρομή, που οφείλεται σε αιφνίδια
απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα και βασεόφιλα. Για να τεθεί
η διάγνωση απαιτείται η συμμετοχή τουλάχιστον δύο συστημάτων (συνήθως δέρμα,
αναπνευστικό, κυκλοφορικό, γαστρεντερικό). Κύριο αίτιο αναφυλαξίας στα παιδιά
είναι οι τροφές (ξηροί καρποί, ψάρι, θαλασσινά, γάλα, αυγό, σπόρια).
Τι θέση έχουν τα κορτικοστεροειδή στην αντιμετώπιση της αναφυλαξίας;
Ο Sampson (2003), στα μέτρα άμεσης αντιμετώπισης σοβαρής τροφικής αναφυλαξίας
συνιστά την ενδομυϊκή χορήγηση αδρεναλίνης, χορήγηση αντιισταμινικού από το
στόμα ή ενδομυϊκά, χορήγηση Ο2 και β διεγέρτη (αλβουτερόλη) με νεφελοποιητή,
ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και μεταφορά στο νοσοκομείο. Στη συζήτηση του άρθρου
αναφέρει: Πολλοί ερευνητές συνιστούν την από του στόματος χορήγηση πρεδνιζόνης
(1mg/kg) σε ήπιας ή μέτριας βαρύτητας αναφυλαξία και ενδοφλέβια χορήγηση solumedrol
(1-2mg/kg) σε σοβαρή αναφυλαξία, με στόχο την αποφυγή ή την τροποποίηση όψιμων
αντιδράσεων.
Οι περισσότεροι, βέβαια, συνιστούν τη χορήγηση κορτικοστεροειδούς, προηγούνται,
όμως, η αδρεναλίνη και το αντιισταμινικό.
Το συνιστώμενο βιβλιογραφικά σχήμα θεραπείας με κορτικοστεροειδές είναι: μεθυλπρεδνιζολόνη
1-2mg/kg ΒΣ IV, POS, ή πρεδνιζολόνη 1-2mg/kg ΒΣ IV, POS σε εφ' άπαξ χορήγηση
και στη συνέχεια σε δόση 24ωρου για 3-7 ημέρες.
Μείζων
πολύμορφο ερύθημα (σύνδρομο Stevens - Johnson )
Είναι φλεγμονώδης νόσος με χαρακτηριστικές βλάβες στο δέρμα και τους βλεννογόνους,
αποτέλεσμα αντίδρασης υπερευαισθησίας σε φαρμακευτικούς και λοιμογόνους παράγοντες
(στα παιδιά κυρίως σε μυκόπλασμα της πνευμονίας).
Μέχρι τα μέσα της 10ετίας του 1970, η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών
εθεωρείτο θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση του συνδρόμου. Μετά την αναδρομική
μελέτη του Rasmussen (1976) που κατέληγε στο συμπέρασμα ότι η συστηματική χορήγηση
κορτικοστεροειδών αυξάνει τον αριθμό των επιπλοκών και καθυστερεί την ανάρρωση
στα παιδιά με το σύνδρομο, η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών σε παιδιά
με σύνδρομο Stevens - Johnson άρχισε να αμφισβητείται. Το 1989, σε γραπτό συμπόσιο
στο Pediatric Dermatology με θέμα "χορηγούνται κορτικοστεροειδή στο πολύμορφο
ερύθημα;", μόνο 8 από τους 15 διεθνώς γνωστούς δερματολόγους που συμμετείχαν,
τοποθετήθηκαν υπέρ της συστηματικής χορήγησης κορτικοστεροειδών, με προϋπόθεση
ότι χορηγούνται στην έναρξη της νόσου. Η τοποθέτηση στηριζόταν στην προσωπική
τους εμπειρία και όχι σε διπλή τυφλή προοπτική μελέτη, τονίζοντας τη δυσκολία
προοπτικής μελέτης σε ένα σπάνιο σύνδρομο και κυρίως τη δυσκολία διπλής τυφλής
μελέτης σε ένα δυνητικά θανατηφόρο νόσημα, όταν η προσωπική τοποθέτηση του υπεύθυνου
μιας κλινικής είναι υπέρ ή κατά της χορήγησης κορτικοστεροειδών. Το συμπόσιο
αυτό μας έδωσε το έναυσμα και η ιδιοτυπία της κλινικής μας, μας επέτρεψε να
εφαρμόσουμε μία τέτοια μελέτη. Έτσι, τα παιδιά με το σύνδρομο που εισήγοντο,
τυχαιοποιημένα από το γραφείο κινήσεως, στον 6ο όροφο του νοσοκομείου μας, ετίθεντο
σε συστηματική χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης σε δόση 4mg/kg ΒΣ/24ωρο σε μία δόση
ημερησίως για 3 ημέρες επιπλέον μετά την υποχώρηση του πυρετού ή/και τη μη εμφάνιση
νέων στοιχείων, ενώ τα παιδιά που εισήγοντο στον 5ο όροφο ελάμβαναν μόνο συμπτωματική
αγωγή. Κι αυτό διότι ο υπεύθυνος του 6ου ορόφου ήταν υπέρ της συστηματικής χορήγησης
κορτικοστεροειδών, ενώ οι υπεύθυνοι του 5ου ορόφου όχι. Η συμπτωματική αγωγή
ήταν κοινή και στις δύο ομάδες. Προϋπόθεση συμμετοχής στη μελέτη ήταν η εισαγωγή
στην κλινική μέχρι 3 ημέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος. Από τη μελέτη
αυτή καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι ή έγκαιρη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών
σε παιδιά με σ. Stevens - Johnson είναι ευεργετική, αφού ελαττώνει σημαντικά
τη διάρκεια πυρετού, την οξεία φάση του εξανθήματος και το αίσθημα κακουχίας
του άρρωστου παιδιού, ενώ δεν αυξάνονται οι επιπλοκές. Βέβαια, η συστηματική
χορήγηση κορτικοστεροειδών εξακολουθεί να αμφισβητείται. Ο Taieb και συνεργάτες,
σε σχετική αναδρομική μελέτη, αναφέρουν ότι από τα 45 παιδιά που νοσηλεύθηκαν
στην κλινική τους με πολύμορφο ερύθημα / σύνδρομο Stevens - Johnson, τα 10 αντιμετωπίσθηκαν
με συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, χωρίς να υπάρξει βελτίωση στη διάρκεια
της νόσου. Όμως, δεν αναφέρουν με ποιο κριτήριο τα 10 αυτά παιδιά επελέγησαν
και πήραν κορτικοστεροειδή. Μήπως είχαν πιο βαριά κλινική εικόνα και η χορήγηση
κορτικοστεροειδούς τα έφερε στην ίδια μοίρα με τα άλλα; Στη συζήτηση του άρθρου
αναφέρουν ότι αν και ορισμένοι (δηλαδή εμείς) συνιστούν την ενδοφλέβια χορήγηση
μεθυλπρεδνιζολόνης, αυτή η θεραπεία πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψη με περίσκεψη,
ειδικά αν το αίτιο του συνδρόμου είναι λοιμογόνο. Αντίθετα, ο Atherton και συνεργάτες
σε σχετική μελέτη συμφωνούν μαζί μας στη φιλοσοφία χορήγησης κορτικοστεροειδούς,
διαφωνούν όμως ως προς τη δόση. Οι ίδιοι συνιστούν μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση
20-30mg/kg (μέχρι 500mg) για 3 συνεχόμενες ημέρες.
Β.
Αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα
Τα αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα απαντούν σπάνια στα παιδιά. Στην κοινή πέμφιγα
(IgG αντισώματα στρέφονται κατά της επιφανείας των κερατινοκυττάρων και δημιουργείται
ακανθόλυση και φυσαλίδες) και στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές (IgG αντισώματα
στρέφονται κατά αντιγόνων στη χοριοεπιδερμιδική συμβολή και δημιουργούνται υποεπιδερμιδικές
φυσαλίδες), τα κορτικοστεροειδή αποτελούν φάρμακο πρώτης επιλογής. Αντίθετα,
στην ερπητοειδή δερματίτιδα (οι βλάβες ομοιάζουν με έρπητα, εντοπίζονται κυρίως
στις εκτατικές επιφάνειες των άκρων, υπάρχει πάντα δυσανεξία στη γλουτένη συνήθως
υποκλινική και ο ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει χαρακτηριστική κοκκώδη εναπόθεση
IgA ανοσοσφαιρίνης στη χοριοεπιδερμιδική συμβολή) και στη γραμμική IgA δερματοπάθεια,
όπως και ο όρος υποδηλώνει (διαφορίζεται από την ερπητοειδή δερματίτιδα με ανοσοφθορισμό)
τα κορτικοστεροειδή αποτελούν σήμερα φάρμακο δεύτερης επιλογής. Προηγούνται
η σουλφαπυριδίνη και η δαψόνη. Αν και σπάνια, θίγονται αυτά τα νοσήματα διότι
η παρουσία τους απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και σοβαρή αντιμετώπιση.
Γ.
Δερματοπάθειες με πολυμορφοπυρηνική διήθηση
Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν, επίσης, φάρμακο πρώτης επιλογής στο σύνδρομο
Sweet (πίνακας 1) και γαγγραινώδες πυόδερμα (πίνακας 2). Είναι νοσήματα σπάνια,
αλλά υπαρκτά και οφείλουμε να τα γνωρίζουμε.
Δ. Αιμαγγειώματα
Απόλυτη ένδειξη συστηματικής χορήγησης έχουν τα κορικοστεροειδή στα αιμαγγειώματα,
όταν παραβλάπτουν ζωτική λειτουργία του οργανισμού ή ενδέχεται να αφήσουν σοβαρή
δυσμορφία. Τα αιμαγγειώματα διακρίνονται σε επιπολής, εν τω βάθει και μεικτά
και διακρίνονται σαφώς από τις αγγειακές δυσπλασίες. Και αυτό, διότι τα αιμαγγειώματα
είναι καλοήθη νεοπλάσματα που χαρακτηρίζονται από φάση ανάπτυξης, σταθεροποίησης
και υποστροφής του αγγειακού ενδοθήλιου, ενώ οι αγγειακές δυσπλασίες είναι αμαρτώματα.
Αποτελούνται από ώριμα ενδοθηλιακά κύτταρα που δεν πολλαπλασιάζονται, ούτε υποστρέφουν.
Υπάρχουν από τη γέννηση, έστω κι αν δεν είναι κλινικά έκδηλα και ακολουθούν
την αύξηση του παιδιού.
Τα κορτικοστεροειδή έχουν άριστο αποτέλεσμα όταν χορηγηθούν στη φάση ανάπτυξης
του αιμαγγειώματος (καταστέλλουν την αγγειογένεση). Συνιστώνται πρεδνιζόνη ή
πρεδνιζολόνη σε δόση 2-3mg/kg ΒΣ/24ωρο σε μία πρωινή δόση από το στόμα για 5-7
εβδομάδες, με προοδευτική μείωση σε μερικούς μήνες. Ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή
(σταθεροποίηση του αιμαγγειώματος, έναρξη υποστροφής) παρατηρείται συνήθως στο
τέλος της δεύτερης εβδομάδας. Σημειώνεται, όμως, ότι χορήγηση πλήρους δόσης
για μόνο 2-3 εβδομάδες, όπως παλαιότερα συνηθίζετο, δεν συνιστάται σήμερα, γιατί
έχει βρεθεί ότι με το σχήμα αυτό η πιθανότητα υποτροπής είναι περίπου 40%. Σε
έντονη συμμετοχή του αναπνευστικού έχει χορηγηθεί μεθυλπρεδνιζολόνη και σε δόση
5mg/kg ΒΣ/24ωρο.
Συμπερασματικά, ποια είναι η τοποθέτηση της κλινικής στη συστηματική χορήγηση
κορτικοστεροειδών στα δερματολογικά νοσήματα;
Δεν χορηγούμε κορτικοστεροειδή στην οξεία και χρόνια κνίδωση. Xορηγούμε κορτικοστεροειδή
στο σοβαρό αγγειοοίδημα όταν εντοπίζεται στο πρόσωπο ή/και όταν υπάρχει συμμετοχή
του αναπνευστικού και στην αναφυλαξία (προηγείται όμως πάντα η χορήγηση αδρεναλίνης
και αντιισταμινικού).
Χορηγούμε κορτικοστεροειδή στο μείζων πολύμορφο ερύθημα, στις τρεις πρώτες ημέρες
από την έναρξη του συνδρόμου. Αν δεν υπάρξει κλινική ανταπόκριση σε 3-5 ημέρες
(πτώση του πυρετού, μη έκθυση καινούργιων στοιχείων) προτείνεται η απότομη διακοπή
τους.
Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν φάρμακο πρώτης επιλογής στην κοινή πέμφιγα και
πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και δεύτερης επιλογής στην ερπητοειδή δερματίτιδα
και IgA γραμμική δερματοπάθεια.
Αποτελούν, επίσης, φάρμακο πρώτης επιλογής στο σύνδρομο Sweet και γαγγραινώδες
πυόδερμα.
Τέλος, απόλυτη ένδειξη χορήγησης έχουν τα κορτικοστεροειδή στα αιμαγγειώματα
όταν παραβλάπτουν ζωτική λειτουργία του οργανισμού ή ενδέχεται να αφήσουν σοβαρή
δυσμορφία.
Βιβλιογραφία
Beltrani VS. Urticaria and angioedema. Dermatol Clin 1996; 14:171-198.
Bennett ML, Fleischer AB, Chamlin SL, Frieden IJ. Oral corticosteroid use is
effective for cutaneous hemangiomas. Arch Dermatol 2001; 137:1.208-1.213.
Bigby M. Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch Dermatol 2001; 137:765-770.
Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, Braun MM, Destefano F, Black SB et al. Risk of
anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrcis 2003;
112:815-820.
Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 2003; 48:477-493.
Burks W. Skin manifestations of food allergy. Pediatrics 2003; 111:1.617-1.624.
Bystryn JC, Steinman NM. The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch
Dermatol 1996; 132:203-212.
Callen JP. Neutrophilic dermatoses. Dermatol Clin 2002; 20:409-419.
Cohen PR, Kurzrock R. Sweet's syndrome: a review of current treatment options.
Am J Clin Dermatol 2002; 3:117-131.
Dalal I, Levine A, Somekh E, Mizrahi A, Hanukoglu A. Chronic urticaria in children:
expanding the autoimmune kaleidoscope. Pediatrics 2000; 106: 1.139-1.141.
Dourmishev AL, Miteva I, Schwartz RA. Pyoderma gangrenosum in childhood. Cutis
1996; 58:257-262.
Fisler RE, Saeb M, Liang MG, Howard RM, McKee PH. Childhood bullous pemphigoid:
a clinicopathologic study and review of the literature. Am J Dermatopathol 2003;
25:183-189.
Fry L. Dermatitis herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol
2002; 12:523-531.
Kakourou T, Klontza D, Soteropoulou F, Kattamis C. Corticosteroids for eryhtema
multiforme major (Stevens - Johnson syndrome) in children. Eur J Pediatr 1997;
156:90-93.
Kwong KY, Maalouf N, Jones CA. Urticaria and angioedema: pathophysiology, diagnosis
and treatment. Pediatric Annals 1998; 27:719-724.
Leaute - Labreze C, Lamireau T, Chawki D, Μaleville J, Taieb A. Diagnosis, classification
and management of erythema multiforme and Stevens - Johnson syndrome. Arch Dis
Child 2000; 83:347-352.
Martinez AE, Atherton DJ. High - dose systemic corticosteroids can arrest recurrences
of severe mucocutaneous erythema multiforme. Pediatr Dermatol 2000; 17:87-90.
Metry DW, Hebert AA. Benign cutaneous vascular tumors of infancy. Arch Dermatol
2000; 136:905-914.
Mlika RB, Riahi I, Fenniche S, Mokni M, Dhaoui MR, Dess N et al. Pyoderma gangrenosum:
a report of 21 cases. Int J Dermatol 2002; 41:65-68.
Mortureux P, Leaute-Labreze C, Legrain - Lifermann V, Lamireau T, Sarlangue
J, Taieb A. Acute urticaria in infancy and early childhood. Arch Dermatol 1998;
134:319-323.
Rasmussen JE. Erythema multiforme in children: response to treatment with systemic
corticosteroids. Br J Dermatol 1976; 95:181-186.
Sadan N, Wolach B. Treatment of hemangiomas of infants with high doses of prednisone.
J Pediatr 1996; 128:141-146.
Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003; 111:1.601-1.608.
Special symposium. Corticosteroids for erythema multiforme? Pediatr Dermatol
1989; 6:229-250.
Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Razzaque - Ahmed A. Blistering disorders: diagnosis
and treatment. Dermatol Ther 2003; 16:214-223.
Zone JJ, Meyer LJ, Petersen MJ. Deposition of granular IgA relative to clinical
lesions in dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol 1996; 132:912-918.
