ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ

<<< Προηγούμενη σελίδα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ

Επιμέλεια: Π. Παναγόπουλος, Α. Οικονόμου
Σχόλιο: Β. Ταρλατζής

GnRH Antagonist in Older IVF Patients. Retrieval Rates and Clinical Outcome

Peter L. Chang, Khaled M. Zeitoun, Lai-King Chan, Melvin H. Thornton II, Mark V. Sauer
The journal of Reproductive Medicine, Volume 47, No 4, April 2002, 253-258

Η μείωση του αναπαραγωγικού δυναμικού λόγω της αύξησης της μητρικής ηλικίας, μας φέρνει αντιμέτωπους με το ζήτημα της ηλικίας ως της μοναδικής σημαντικής ανεξάρτητης παραμέτρου στην πρόγνωση του αποτελέσματος των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Οι GnRH ανταγωνιστές χρησιμοποιήθηκαν με επιτυχία στην πρόληψη της πρόωρης αιχμής της LH σε πρωτόκολλα ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης σε νέες ασθενείς, δεν υπήρχαν στοιχεία όμως για «ηλικιωμένες» (>40 ετών) ασθενείς. Σκοπός της μελέτης ήταν να συγκρίνει τα αποτελέσματα της προσθήκης GnRH ανταγωνιστών (Ganirelix) στο πρωτόκολλο FSH/hMG για εξωσωματική γονιμοποίηση σε 29 γυναίκες (Group II) ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών, με 49 γυναίκες (Group I) αντίστοιχης ηλικίας στις οποίες χρησιμοποιήθηκε μόνο το πρωτόκολλο FSH/hMG. Στις μετρήσεις των αποτελεσμάτων συμπεριλήφθηκαν ο αριθμός των ληφθέντων ωαρίων, τα ποσοστά γονιμοποίησης, ο αριθμός των εμβρυομεταφορών και τα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης (υπερηχογραφική επιβεβαίωση καρδιακών παλμών). H ανοχή του Ganirelix ήταν εξαιρετική σε όλες τις ασθενείς του Group II. Η ματαίωση των κύκλων ήταν σημαντικά αυξημένη στο Group I (67%) σε σύγκριση με το Group II (16%), ο αριθμός των ωαρίων ανά λήψη ήταν σημαντικά αυξημένος στο Group II (7,7) σε σχέση με το Group I (5,3), τα ποσοστά γονιμοποίησης όμως ήταν υψηλότερα στο Group I. Δεν υπήρχαν όμως στατιστικά σημαντικές διαφορές στα δύο Group όσον αφορά τα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης. Οι συγγραφείς αποδίδουν την έλλειψη σημαντικών διαφορών στα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης στο μικρό αριθμό του δείγματος, και επικεντρώνουν το ενδιαφέρον τους στη σημαντικά μειωμένη ματαίωση των κύκλων και στη δυνατότητα περισσότερων ασθενών για εμβρυομεταφορά με την προσθήκη του GnRH ανταγωνιστή.
Σχόλιο: Το ιδεώδες θεραπευτικό σχήμα διέγερσης των ωοθηκών σε γυναίκες μεγαλύτερης αναπαραγωγικής ηλικίας εξακολουθεί να αποτελεί μια μεγάλη πρόκληση. Στην εργασία αυτή εξετάζεται αν η προσθήκη GnRH ανταγωνιστή στις γοναδοτροπίνες βελτιώνει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Δυστυχώς, το δείγμα των γυναικών που μελετήθηκε είναι σχετικά μικρό και δε μπορεί να δώσει οριστικές απαντήσεις. Όμως, τα προκαταρκτικά αποτελέσματα δείχνουν ότι η χορήγηση GnRH ανταγωνιστή πιθανόν να προσφέρει κάποια πλεονεκτήματα, κυρίως επιτρέποντας σε περισσότερες γυναίκες να φθάσουν στην εμβρυομεταφορά. Μένει, όμως, να αποδειχθεί αν παράλληλα αυξάνουν και τα ποσοστά εγκυμοσύνης.

Birth of two babies using oocytes that were cryopreserved in a choline- based freezing medium

Carlos J. Quintans, Monica J. Donaldson, M. Victoria Bertolino and R. Sergio Pasqualini
Human Reproduction Vol.17, No12, 3149-3152, 2002

Η ανάπτυξη μιας τεχνικής για την κρυοσυντήρηση ωαρίων στη μετάφαση ΙΙ, παραμένει μια τεχνολογική πρόκληση στις τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Τα νατριούχα άλατα είναι τα κυριότερα συστατικά όλων των μέσων κυτταρικής επεξεργασίας, και θεωρούνται μια από τις κυριότερες απειλές για κυτταρική βλάβη κατά τη διαδικασία κρυοσυντήρησης. Η αντικατάσταση του νατρίου από τη χολίνη, που φαίνεται να μη διαχέεται εντός του κυττάρου, πιθανόν να βοηθά στην αποφυγή της κυτταρικής βλάβης. Η μελέτη αναφέρεται σε 12 γυναίκες που συμμετείχαν σε 12 κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και των οποίων κάποια (10) ή όλα (2) τα ωάρια κρυοσυντηρήθηκαν σε χολίνη αντι χλωριούχου νατρίου. Σε όλα τα ζευγάρια το αίτιο της υπογονιμότητας ήταν ο σοβαρός ανδρικός παράγων. Στο 50% των περιπτώσεων επετεύχθη κλινική εγκυμοσύνη, το ποσοστό εμφύτευσης ανά εμβρυομεταφορά ήταν 25%, ενώ το ποσοστό τελειόμηνων κυήσεων ήταν 18%. Η μέση επιβίωση των κρυοσυντηρημένων σε χολίνη ωαρίων ήταν 63%, ενώ οι διεθνείς μελέτες αναφέρουν μέση επιβίωση των κρυοσυντηρημένων σε νάτριο ωαρίων μεταξύ 25 και 95%. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι στη δικιά τους σειρά η μέση επιβίωση των κρυοσυντηρημένων σε νάτριο ωαρίων, ήταν μικρότερη του 63% αλλά λόγω του μικρού αριθμού του δείγματος δεν είναι εφικτή η στατιστική ανάλυση. Οι συγγραφείς παρά τα πλεονεκτήματα που αναφέρουν για τη χολίνη δεν μπορούν να αποκλείσουν την πιθανότητα της τοξικότητας της χολίνης στις συγκεντρώσεις που χρησιμοποιείται για την κρυοσυντήρηση λόγω της έλλειψης πειραματικών στοιχείων. Η κρυοσυντήρηση σε χολίνη δεν φαίνεται πάντως να λύνει το πρόβλημα του υψηλού ποσοστού αυτόματων αποβολών σε κυήσεις με κρυοσυντηρημένα ωάρια.
Σχόλιο: Η κρυοσυντήρηση ώριμων ανθρώπινων ωαρίων εξακολουθεί να έχει περιορισμένη εφαρμογή λόγω σοβαρών προβλημάτων στα ποσοστά επιβίωσης, γονιμοποίησης, καθώς και επίτευξης βιώσιμης εγκυμοσύνης. Στην εργασία αυτή περιγράφονται οι πρώτες γεννήσεις από τη χρησιμοποίηση ενός νέου κρυο-προστατευτικού πρωτοκόλλου. Όμως, τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα είναι πρόδρομα και χρειάζονται περαιτέρω επιβεβαίωση σε μεγαλύτερο αριθμό γυναικών με παράλληλη τεκμηρίωση της μη τοξικότητας του νέου κρυοπροστατευτικού διαλύματος που περιέχει χολίνη.

Minimal ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization using sequential clomiphene citrate and gonadotropin with or without the addition of a gonadotropin- realizing hormone antagonist

Shaun C. Williams, William E. Gibbons, Suheil J. Muasher, Sergio Oehninger
Fertility and Sterility Vol. 78, No5, November 2002, 1068-1072.

Η κιτρική κλομιφαίνη σε συνδυασμό με FSH ή hMG χρησιμοποιήθηκαν για ωοθηκική διέγερση για δύο δεκαετίες σχεδόν. Παρά την εισαγωγή των GnRH- αγωνιστών η κιτρική κλομιφαίνη συνεχίζει να χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της ωοθηκικής διέγερσης σε περιπτώσεις πτωχής ανταπόκρισης. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν ένα πρωτόκολλο ελάχιστης διέγερσης χωρίς GnRH- αγωνιστές σε μια προσπάθεια να μειώσουν το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής ανά κύκλο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η χρονική διάρκεια της μελέτης ήταν από τον Ιανουάριο του 1995 έως τον Δεκέμβριο του 2000 και προτάθηκε σε 55 ζευγάρια που χρησιμοποιούσαν για πρώτη φορά IVF στα οποία η ηλικία των γυναικών ήταν μικρότερη των 40 ετών και ο κύριος λόγος αποδοχής του πρωτοκόλλου ήταν το κόστος. Την ομάδα ελέγχου για σύγκριση αποτέλεσαν γυναίκες που χρησιμοποιούσαν για πρώτη φορά IVF και στις οποίες χρησιμοποιήθηκε το επιμηκυσμένο πρωτόκολλο με GnRH- αγωνιστές και FSH. Στις δύο ομάδες υπήρξε αντιστοίχιση της ηλικίας, της διάγνωσης υπογονιμότητας και της ημερομηνίας πρόκλησης ωοθηκικής διέγερσης. Στην ομάδα του πρωτοκόλλου ελάχιστης διέγερσης τα επίπεδα οιστραδιόλης, ο αριθμός συλλεχθέντων ωαρίων, ο αριθμός εμβρυομεταφορών (ιδίως στις ηλικίες μεγαλύτερες των 35 ετών) και ο αριθμός των εμβρύων για κρυοσυντήρηση ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερος, ενώ το ποσοστό ακυρούμενων κύκλων ήταν υψηλότερο (14,5% κατά μέσο όρο, 17,9% σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών). ΠαρΥ όλα αυτά το ποσοστό κλινικής εγκυμοσύνης ήταν παρόμοιο μεταξύ των δύο ομάδων. Τα πλεονεκτήματα του πρωτοκόλλου ελάχιστης διέγερσης είναι η μείωση του κόστους ανά κύκλο, χωρίς να επηρεάζεται το ποσοστό κλινικής εγκυμοσύνης. Δεν υπάρχει όμως η δυνατότητα κρυοσυντήρησης εμβρύων και η δυνατότητα επιλογής των καταλληλότερων εμβρύων.
Σχόλιο: Οι κίνδυνοι της διέγερσης των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση (π.χ. σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, πολύδυμες κυήσεις, κλπ) έχουν οδηγήσει πολλούς ερευνητές να αναζητήσουν ηπιότερα θεραπευτικά σχήματα. Στην εργασία αυτή τα κλινικά αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης του συνήθους επιμήκους πρωτοκόλλου με GnRH αγωνιστή συγκρίνονται με εκείνα από τη χρησιμοποίηση ηπιότερων σχημάτων γοναδοτροπινών, μόνων ή σε συνδυασμό με GnRH ανταγωνιστή. Το μειονέκτημα της μελέτης είναι ότι είναι αναδρομική και με σχετικά μικρό αριθμό γυναικών. Όμως, επιβεβαιώνει ότι τα πρωτόκολλα ελάχιστης διέγερσης έχουν εξ ίσου καλά αποτελέσματα με αυτά που προκαλούν έντονη διέγερση των ωοθηκών, χωρίς όμως τα μειονεκτήματά τους και με μικρότερο κόστος.

Α randomized double-blind comparison of the effects of clomiphene citrate and the aromatase inhibitor letrozole on ovulatory function in normal women

Stephanie A. Fisher, Robert L. Reid, Dean A. Van Vugt, Robert F. Casper.
Fertility and Sterility Vol. 78, No2, August 2002,280-285.

Η χρήση της κιτρικής κλομιφαίνης σε πρωτόκολλα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας στο 60 έως 85% και ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης 10 έως 20% ανά κύκλο. Το μειωμένο πάχος ενδομητρίου που παρατηρείται στους κύκλους που χορηγείται η κλομιφαίνη θεωρείται υπεύθυνο για τα χαμηλά ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης. Η λετροζόλη είναι ένας από του στόματος χορηγούμενος αναστολέας της αρωματάσης που χρησιμοποιείται σαν χημειοθεραπευτικός παράγοντας σε μελέτες φάσης ΙΙΙ, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και εμποδίζει την μετατροπή της ανδροστενδιόνης σε οιστρόνη. Οι συγγραφείς βασισμένοι σε πειράματα που έγιναν σε ζώα, υπέθεσαν ότι η λετροζόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί της κλομιφαίνης σε πρωτόκολλα πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας χωρίς τις αρνητικές επιδράσεις της κλομιφαίνης στο πάχος του ενδομητρίου. Δεκαέξι γυναίκες με φυσιολογικό ωοθυλακιορρηκτικό κύκλο επιβεβαιωμένο με ορμονολογικές και υπερηχογραφικές μετρήσεις, χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες και τους χορηγήθηκε λετροζόλη 2,5 mg/ημέρα ( 7 γυναίκες) ή κλομιφαίνη 50 mg/ ημέρα ( 9 γυναίκες) από την 5η έως την 9η ημέρα του κύκλου. Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων τόσο στην αύξηση του αριθμού των ωρίμων ωοθυλακίων όσο και στο πάχος του ενδομητρίου μεταξύ φυσιολογικού και φαρμακευτικού κύκλου και για τα δύο σκευάσματα. Παρά τη χαμηλότερη τιμή οιστραδιόλης στην ομάδα της λετροζόλης δεν επηρεάστηκε η ανάπτυξη του ενδομητρίου. Στα πιθανά πλεονεκτήματα (χωρίς ικανές αποδείξεις μέχρι στιγμής) της λετροζόλης, αναφέρονται η αυξημένη ευαισθησία στην FSH, η ικανοποιητικότερη ανάπτυξη του ενδομητρίου (σε σχέση με την κλομιφαίνη) και τα καλύτερα ποσοστά εμφύτευσης λόγω «φυσιολογικότερων» επιπέδων οιστραδιόλης. Καθώς επρόκειτο για την πρώτη μελέτη χορήγησης λετροζόλης σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ο καθορισμός της δοσολογίας ήταν αυθαίρετος.
Σχόλιο: Η εργασία αυτή προέρχεται από την ομάδα των ερευνητών, οι οποίοι πρώτοι περιέγραψαν τη χρήση της λετροζόλης για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. Σε αυτή γίνεται τυχαιοποιημένη, διπλή, τυφλή σύγκριση της επίδρασης της λετροζόλης με την κιτρική κλομιφαίνη πάνω στην ωοθηκική λειτουργία. Θα πρέπει να τονισθεί ότι η χρησιμοποίηση αυτού του αναστολέα της αρωματάσης στη διέγερση των ωοθηκών είναι ακόμη πειραματική. Κατά συνέπεια, το πρωτόκολλο (δοσολογία και ημέρες χορήγησης), ο τρόπος δράσης και, κυρίως, η ασφάλειά του είναι αναγκαίο να διερευνηθούν πλήρως πριν να εφαρμοσθεί ευρέως στην κλινική πράξη.

ΗΟΜΕPAGE