Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ
ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ:
ΕΝΑΣ ΑΚΟΜΗ ΘΕΣΜΟΣ ΚΛΟΝΙΖΕΤΑΙ
Παναγιώτης Αντ.
Γεωργακόπουλος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Ανασκοπείται το δόγμα της
ορμονικής υποκατάστασης (ΗRΤ) στην εμμηνόπαυση και των γνωστών επιδράσεων των
οιστρογόνων στα αγγεία και το μαστό. Ήδη οι μέχρι σήμερα γνωστές θέσεις της
Ιατρικής ανατρέπονται μετά από τη δημοσίευση των πρώτων αποτελεσμάτων της μεγάλης
έρευνας the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial που οδήγησε
σε πρόωρη διακοπή της μελέτης στις ΗΠΑ και ανάλογης μελέτης στη Βρετανία. Η
διακοπή της έρευνας κρίθηκε επιβεβλημένη γιατί έδειξε ότι τουλάχιστον η συνδυασμένη
ΗRΤ οδηγεί αναμφισβήτητα σε αύξηση της συχνότητας της στεφανιαίας νόσου, των
εγκεφαλικών επεισοδίων, θρομβώσεως και πνευμονικής εμβολής και του καρκίνου
του μαστού, ενώ αντίθετα παρατηρείται μείωση της συχνότητας του ορθοπρωκτικού
καρκίνου και των οστεοπορωτικών καταγμάτων του ισχίου. Οι ευεργετικές αυτές
επιδράσεις δεν εκτιμάται ότι εξισορροπούν τους κινδύνους της θεραπείας. Τα νέα
αυτά στοιχεία έχουν προκαλέσει αναστάτωση στον ιατρικό κόσμο αλλά και τις γυναίκες
παγκοσμίως και οδηγούν σε αναθεώρηση των μέχρι σήμερα θέσεών μας. Έτσι η ΗRΤ
περιορίζεται πια στη θεραπεία με βραχυχρόνια χορήγηση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης
και όχι στην πρόληψή τους. Επίσης η μακρά θεραπεία για την πρόληψη καρδιαγγειακών
νόσων, καρκίνου του μαστού ή ακόμη και της οστεοπόρωσης πρέπει να αναθεωρηθεί.
Ένας ακόμη θεσμός στην Ιατρική κλονίζεται.
Λέξεις ευρετηρίου: Εμμηνόπαυση, οιστρογόνα, γεσταγόνα, καρκίνος μαστού, καρδιαγγειακές νόσοι
Η εμμηνόπαυση αποτελεί ένα
φυσιολογικό γεγονός στη ζωή της γυναίκας που όμως συνδέεται με ορισμένες παράπλευρες
επιδράσεις στα διάφορα οργανικά της συστήματα και κάποτε δημιουργούνται προβλήματα.
Επειδή το προσδόκιμο της επιβίωσης των γυναικών έχει ήδη φθάσει τα 80.1 χρόνια,
υπολογίζεται ότι αυτές θα περάσουν στο στάδιο της εμμηνόπαυσης το 1/3 της ζωής
τους. Στις βιομηχανικές χώρες η ομάδα των γυναικών μετά την ηλικία των 65 χρόνων
αποτελούσε το 1950 το 8.2 % του πληθυσμού, ενώ σήμερα ανέρχεται στο 14 %. Στα
επόμενα 25 χρόνια υπολογίζεται ότι το 20 % του γυναικείου πληθυσμού θα αφορά
μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αυτό δημιουργεί κοινωνικό και ιατρικό πρόβλημα
που έχει εντοπισθεί ήδη πριν από μισό αιώνα.
Το αίτιο της εμφάνισης των διαφόρων συμπτωμάτων και παρενεργειών της εμμηνόπαυσης
θεωρείται ότι είναι η στέρηση του οργανισμού της γυναίκας από τη επίδραση των
οιστρογόνων και κυρίως της οιστραδιόλης και η ανατροπή της ισορροπίας μεταξύ
της δράσης αυτής και των υποφυσιακών γοναδοτροπινών. Ήδη από τη 10ετία του '40
είχε τεθεί το θέμα της υποκατάστασης των οιστρογόνων με ουσίες ανάλογης δράσης
με την ελλείπουσα ορμόνη των ωοθηκών, μια και είναι τόσο σημαντική για τη γυναικεία
υπόσταση αλλά και τη ζωή της γυναίκας. Έτσι το πρώτο σκεύασμα που χορηγήθηκε
περιείχε οιστρογόνα παρμένα από τα ούρα εγκύων φοράδων και ήδη κατά τη 10ετία
του '60 η οιστρογονική υποκατάσταση έλαβε μεγάλη διάδοση. Όμως τη 10ετία του
'70 εμφανίστηκαν τα πρώτα προβλήματα όταν αποκαλύφθηκε ότι τα οιστρογόνα που
περιέχονταν στα αντισυλληπτικά χάπια ήταν δυνατόν να προκαλέσουν θρομβώσεις.
Από την άλλη μεριά διαδόθηκε γρήγορα η διαπίστωση ότι η συνεχής και ανεμπόδιστη
επίδραση των οιστρογόνων στο ενδομήτριο αύξανε την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου.
Έτσι η χρήση τους στην ορμονική υποκατάσταση αλλά και στα αντισυλληπτικά περιορίστηκε.
Τη 10ετία του Υ80 νέες παρατηρήσεις οδήγησαν πάλι σε άνοδο της χρήσης της ορμονικής
υποκατάστασης. Οι παρατηρήσεις αυτές αφορούσαν την ευνοϊκή επίδραση των οιστρογόνων
στην πρόληψη της οστεοπόρωσης και των καρδιαγγειακών επεισοδίων καθώς και τη
διαπίστωση ότι η προσθήκη γεσταγόνων στην οιστρογονική υποκατάσταση μπορεί να
μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης υπερπλασίας ή καρκίνου του ενδομητρίου. Έτσι σήμερα
μιλάμε πια για ορμονική αντί για οιστρογονική υποκατάσταση (HRT=Hormone Replacement
Therapy αντί της ERT=Estrogen Replacement Therapy).
Η εμμηνόπαυση χαρακτηρίζεται από μια σειρά συμπτωμάτων και επιπτώσεων από τα
διάφορα συστήματα και όργανα, για τα οποία, όπως αναφέρθηκε ήδη, υπεύθυνη θεωρείται
η έκπτωση της παραγωγής οιστρογόνων από τις ωοθήκες. Τα συμπτώματα αυτά εκδηλώνονται
με διάφορες νευροφυτικές και νευροψυχικές διαταραχές, όπως εξάψεις, εκρήξεις
εφιδρώσεων, νευρικότητα, κούραση, υπνηλία, άγχος, κατάθλιψη, πόνους στα οστά
και τις αρθρώσεις, δυσπαρεύνια, μείωση του libido, ξηρότητα στα μάτια, ρίγη
κ.ά. Εξάλλου οι επιπτώσεις στα οργανικά συστήματα αφορούν τα οστά (οστεοπόρωση),
το καρδιαγγειακό σύστημα (αθυρωμάτωση, αρτηριοσκλήρωση, καρδιαγγειακά και εγκεφαλικά
επεισόδια), το ΚΝΣ (μνήμη, νόσος Alzheimer), το ουροποιο-γεννητικό σύστημα (ξηρότητα
του κόλπου, δυσουρία, συχνουρία). Η αρχική, λοιπόν, πρόταση της ορμονικής υποκατάστασης
στηρίχτηκε στη σκέψη της χορήγησης της βασικής αυτής ορμόνης, των οιστρογόνων,
για να αναπληρώσει την αδυναμία του οργανισμού να την παράγει ώστε να μειωθούν
οι επιπτώσεις από την έλλειψή της στη γυναίκα. Επομένως η ορμονική υποκατάσταση
στην εμμηνόπαυση έχει διπλό σκοπό, αφ' ενός θεραπευτικό των συμπτωμάτων της
και αφ' ετέρου προληπτικό των συνεπειών της σε άλλα συστήματα και κυρίως της
οστεοπόρωσης και των καρδιαγγειακών βλαβών. Γενικά η ορμονική υποκατάσταση αποσκοπεί
στη βελτίωση της ποιότητας ζωής της γυναίκας στη δύσκολη φάση της εμμηνόπαυσης.
Όμως τα οιστρογόνα περικλείουν και κινδύνους για τον οργανισμό της γυναίκας
που πρέπει κανείς να συνυπολογίζει όταν συνιστά ορμονική υποκατάσταση και να
εκτιμά το ισοζύγιο ωφέλειας-βλάβης. Δυστυχώς τα τελευταία χρόνια η βασική αυτή
ιπποκρατική αρχή παραβλέφθηκε και ξεκίνησε κυρίως από τις ΗΠΑ που βρήκε μιμητές
σε όλο τον κόσμο, μια αλόγιστη χρήση οιστρογόνων μέχρι βαθέος γήρατος των γυναικών
με προβολή μόνον της ευεργετικής δράσης του φαρμάκου. Με τη βοήθεια μάλιστα
του marketing εγκαταστάθηκε μια αυτοκρατορία των οιστρογόνων που προβλήθηκαν
ως πανάκεια, δηλαδή ως σωτήριο φάρμακο κατά όλων των επιπτώσεων της εμμηνόπαυσης.
Η τραγική ειρωνεία είναι ότι τα τελευταία δεδομένα της έρευνας ανατρέπουν τις
δοξασίες μας σε εκείνα ακριβώς τα σημεία που στηρίχτηκε η επιχειρηματολογία
για τη διάδοση της ορμονικής υποκατάστασης, όπως η πρόληψη των καρδιαγγειακών
επεισοδίων και η προφύλαξη από τον καρκίνο του μαστού.
Δεν είναι ακριβώς γνωστό πόσες γυναίκες σε όλο τον κόσμο παίρνουν σήμερα ορμονική
υποκατάσταση. Από μελέτη που δημοσιεύτηκε το 1992 και αφορούσε τις ΗΠΑ προκύπτει
ότι στη χώρα που εισήγαγε πρώτη το "δόγμα των οιστρογόνων" ο αριθμός
των γυναικών που έπαιρναν ορμoνική υποκατάσταση ανερχόταν σε 6 εκατομμύρια (Wysowski
et al 1992). Έκτοτε ο αριθμός των γυναικών με υποκατάσταση έχει ασφαλώς αυξηθεί
όχι μόνον στις ΗΠΑ αλλά σε όλο τον κόσμο. Αυτό οφείλεται στο ότι ο πληθυσμός
των ανεπτυγμένων χωρών γηράσκει συνεχώς και αναλογικά περισσότερες γυναίκες
φθάνουν στην εμμηνόπαυση, αλλά και στην εμπορική διαφήμιση και προώθηση (Marketing)
των προϊόντων των φαρμακευτικών εταιρειών που προβάλλουν κυρίως τα πλεονεκτήματα
των σκευασμάτων τους. Χαρακτηριστικό είναι ότι στις ΗΠΑ η δαπάνη για τα σκευάσματα
με οιστρογόνα είχε φθάσει το έτος 2000 στην 10η θέση, ενώ για τα συνδυασμένα
οιστρογόνα με προγεστίνη στην 50η στο σύνολο της αμερικανικής συνταγογραφίας
(Latner 2001). Για την ελληνική πραγματικότητα δεν υπάρχουν αντίστοιχα στοιχεία
υπολογίζεται όμως ότι η διάδοση δεν είναι πολύ μεγάλη δεδομένης της επιφυλακτικότητας
της Ελληνίδας έναντι της λήψης ορμονών, όπως συμβαίνει άλλωστε και με τη χρήση
αντισυλληπτικών δισκίων.
Σε σχέση με τις καρδιαγγειακές νόσους στατιστικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι
γυναίκες μέχρι την εμμηνόπαυση παρουσιάζουν χαμηλότερο ποσοστό νόσων του κυκλοφορικού
συστήματος και κυρίως όσον αφορά τα εμφράγματα και τα καρδιαγγειακά επεισόδια
από ότι οι άνδρες στις αντίστοιχες ηλικίες (Coldotz et al 1987). Η άρση της
λειτουργίας των ωοθηκών στην εμμηνόπαυση συνοδεύεται από διπλασιασμό της συχνότητας
των εμφραγμάτων (v.Holst 1998). Οι στατιστικές αυτές παρατηρήσεις συνηγορούν
υπέρ της προστατευτικής δράσης των οιστρογόνων απέναντι στις καρδιακές νόσους.
Πράγματι παλιότερες πειραματικές, αλλά και κλινικές μελέτες είχαν δείξει ότι
τα οιστρογόνα περιορίζουν της συχνότητα της αρτηριοσκλήρωσης και της στεφανιαίας
νόσου αλλά και της υπέρτασης. (Collins 1994, Birkhauser et al 2000)
Η προφυλακτική δράση των οιστρογόνων αποδίδεται κατΥ αρχήν στην επίδρασή τους
στα λιπίδια του αίματος. Με επενέργεια στο ήπαρ προκαλούν μείωση της LDL και
αύξηση της προστατευτικής HDL (Steinberg et al 1989). Στην κυκλοφορία του αίματος
διευκολύνουν την οξείδωση παραγόντων που προάγουν την αθυρωμάτωση των αρτηριών,
το σχηματισμό δηλαδή πλακών από λιπίδια και ασβέστιο που στενεύουν τον αυλό
των αγγείων (Windler 1996, Joswig 2000). Μετά προκαλούν αγγειοδιαστολή και ανταγωνίζονται
τις ιδιότητες του ασβεστίου που επικάθεται στα αγγεία και δημιουργεί τις αθυρωματικές
πλάκες (Steinberg et at 1989). Προς την ίδια κατεύθυνση κινείται και η ανασταλτική
δράση τους στη συγκόλληση των αιμοπεταλίων στο ενδοθήλιο των αγγείων. Η ευνοϊκή
επίδραση στα λιπίδια του αίματος είναι μεγαλύτερη στους τροποποιητές των ορμονικών
υποδοχέων (στεροειδή SERM,s π.χ. ραλοξιφαίνη) που αποδείχτηκε ότι περιορίζουν
τη συχνότητα του εμφράγματος, αναστέλλεται όμως από την προσθήκη γεσταγόνων
που ανταγωνίζονται κάθε οιστρογονική δράση (Grodstein et al 1996, Spencer et
al 1999).
Παρά τις ευνοϊκές επιδράσεις των οιστρογόνων στο καρδιαγγειακό σύστημα είχαν
προ πολλού εντοπισθεί και παρενέργειες στα αγγεία. Έτσι παρατηρήθηκε ότι με
την αύξηση της ηλικίας των γυναικών που παίρνουν ορμονική υποκατάσταση παρατηρείται
άνοδος της συχνότητας των θρομβοεμβολικών επεισοδίων, όπως φλεβοθρόμβωσης και
πνευμονικής εμβολής. Αναφέρονται, λοιπόν, 12 επί πλέον περιπτώσεις θρομβώσεων
ανά 10.000 γυναίκες με ορμονική υποκατάσταση, από τις οποίες μάλιστα το 65 %
σημειώνεται το πρώτο χρόνο της θεραπείας (Μullret et al 2001). Η αιτιολογία
φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική, δηλαδή υπεισέρχονται περισσότεροι οργανικοί
παράγοντες στην ανάπτυξη θρομβώσεων, όπως αλλοιώσεις του αγγειακού τοιχώματος
και των αιμοπεταλίων, επιδράσεις στον μεταβολισμό των λιπιδίων και των παραγόντων
πήξης κλπ. Η ραλοξιφαίνη δρα με τον ίδιο μηχανισμό, ενώ για την τιβολόνη δεν
υπάρχουν ακόμη επαρκή στοιχεία.
Όσον αφορά τον καρκίνο του μαστού πολλές γυναίκες απορρίπτουν την ορμονική υποκατάσταση
από το φόβο ανάπτυξης της νόσου. Πράγματι ο καρκίνος αυτός είναι η πρώτη σε
συχνότητα κακοήθεια της γυναίκας (35 % του συνόλου) και μάλιστα παρουσιάζει
συνεχή άνοδο. Έτσι π.χ. από το 1973 μέχρι το 1989 παρατηρήθηκε μια αύξηση της
συχνότητας της νόσου κατά 21 %. Ανεξάρτητα αν αυτό οφείλεται στην εξέλιξη της
τεχνολογίας που οδηγεί στην έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση της νόσου, το βέβαιο
είναι ότι υπάρχει μια άνοδος της συχνότητας κατά τουλάχιστον 2.1 % το χρόνο
σε γυναίκες της εμμηνόπαυσης που δεν παίρνουν καμιά ορμόνη. Αν οι εμμηνοπαυσιακές
γυναίκες βρίσκονται σε οιστρογονική υποκατάσταση πολλές στατιστικές έχουν δείξει
ότι η πιθανότητα δεν αυξάνει, ενώ μερικές συνηγορούν υπέρ μιας μικρής μείωσης
(2 %). Άλλες όμως νεότερες στατιστικές δείχνουν το αντίθετο. Έτσι υποστηρίζουν
ότι, ενώ στις ηλικίες 50-70 ετών χωρίς ορμονική υποκατάσταση αναμένονται 40
καρκίνοι του μαστού ανά 1000 γυναίκες, με ορμονική υποκατάσταση προστίθενται
2, 6 και 12 περιπτώσεις επί πλέον μετά από 5, 10 ή 15 χρόνια υποκατάστασης αντίστοιχα.
Η αύξηση αυτή δεν παρατηρείται μετά από διακοπή της θεραπείας τουλάχιστον για
5 χρόνια. Η προσθήκη γεσταγόνων στο θεραπευτικό σχήμα είχε δώσει μέχρι πρό τινος
αντιφατικά αποτελέσματα (Magnusson et al 1999, Shairer et al 2000). Σε μερικές
μεγάλες στατιστικές διαφαινόταν μια πτώση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού
στις ομάδες των γυναικών με συνδυασμένη ορμονική υποκατάσταση (Golditz et al
1995). Οι τελευταίες όμως μελέτες ανατρέπουν την παρατήρηση αυτή (Weiss et al
2002).
Γιατί όμως η προσθήκη γεσταγόνων μπορεί να προδιαθέσει στην ανάπτυξη καρκίνου
του μαστού; Αν και ο ακριβής μηχανισμός δράσης δεν είναι ακόμη γνωστός, θεωρείται
ότι τα γεσταγόνα προάγουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του μαζικού αδένα,
όπως άλλωστε έχουν δείξει πειραματικές (Raafat et al 2001) και κλινικές παρατηρήσεις
(Hofseth et al 1999). Εξ άλλου έχει αποδειχτεί μαστογραφικά αύξηση της πύκνωσης
του μαζικού αδένα σε γυναίκες με ορμονική υποκατάσταση (Lundstrom et al 1999).
Αφορμή για την αναθεώρηση της θέσης μας διεθνώς έναντι της ορμονικής υποκατάστασης
στην εμμηνόπαυση αποτέλεσε η μεγάλη τυχαιοποιημένη έρευνα στις ΗΠΑ, τα αποτελέσματα
της οποίας όλοι προσδοκούσαν με ενδιαφέρον. Η έρευνα αυτή, η μεγαλύτερη στο
είδος της (the WomenΥs Health Initiative Randomized Controlled Trial), είχε
προγραμματισθεί να περιλάβει 17.000 γυναίκες και να λήξει το 2005. Τα πρώτα
όμως αποτελέσματα που δημοσιεύτηκαν στο JAMA (Ιούλιος 2002) οδήγησαν στην πρόωρη
διακοπή της έρευνας (8 Ιουλίου 2002) από το National Institute of Health. Η
διακοπή αυτή κρίθηκε επιβεβλημένη και από τις αρμόδιες αμερικανικές αρχές (Food
and Drug Administration) που προέβησαν σε σχετική ανακοίνωση γιατί τα μέχρι
τότε αποτελέσματα έδειξαν ότι η ορμονική υποκατάσταση με χρήση συνδυασμού οιστρογόνων
και προγεσταγόνων οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας της στεφανιαίας νόσου, των
αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, αλλά και του καρκίνου του μαστού σε σύγκριση
με τις γυναίκες που έπαιρναν μόνο placebo, ενώ αντίθετα παρατηρείται μείωση
της συχνότητας του ορθοπρωκτικού καρκίνου και των οστεοπορωτικών καταγμάτων
του ισχίου. Όμως κρίθηκε ότι ο κίνδυνος υπερισχύει των οφελημάτων της θεραπείας
σε αναλογία (hazard ratio): 1.15.
Πράγματι παρατηρήθηκε σχετική αύξηση της στεφανιαίας νόσου κατά 29 %, των εγκεφαλικών
αγγειακών επεισοδίων κατά 41 %, των γενικής καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 22
%, της θρομβοεμβολικής νόσου κατά 100 % και του καρκίνου του μαστού κατά 26
%. Αντίθετα βρέθηκε σχετική μείωση του καρκίνου του παχέος εντέρου κατά 37 %,
όλων των οστεοπορωτικών καταγμάτων κατά 24 % και των καταγμάτων του αυχένα του
μηριαίου κατά 30 %. Ο απόλυτος κίνδυνος ανά 10.000 γυναίκες και ανά έτος θεραπείας
εκτιμήθηκε σε 7 νέες επί πλέον περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου, 8 αγγειακών, 18
θρομβοεμβολικών επεισοδίων, από τα οποία 8 πνευμονικής εμβολής, 8 περιπτώσεις
καρκίνου του μαστού. Αντίθετα μείωση του απόλυτου κινδύνου αφορούσε 6 λιγότερες
περιπτώσεις καρκίνου του παχέος εντέρου και 5 περιπτώσεις κατάγματος του αυχένα
του μηριαίου.
Οι παρατηρήσεις αυτές αφορούν στη συνεχή χρήση μικτών σκευασμάτων οιστρογόνων
(συζευγμένα οιστρογόνα 0.625 mg) και προγεστίνης (οξεική μεδροξυπρογεστερόνη
2.5 mg) για τουλάχιστον 5 χρόνια και δεν είναι γνωστό αν έχουν εφαρμογή σε χορήγηση
μόνον οιστρογόνων. Κατόπιν αυτού συνιστάται από την Food and Drug Administration
η αποφυγή μακροχρόνιας συνδυασμένης ορμονικής υποκατάστασης για την πρόληψη
χρονίων παθήσεων, όπως νόσων των στεφανιαίων, εγκεφαλικών επεισοδίων κ.ά. Αντίθετα
η βραχυχρόνια λήψη έχει αναμφισβήτητα ευεργετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση
των κλιμακτηριακών συμπτωμάτων χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση. Η εφαρμογή της ορμονικής
υποκατάστασης για την πρόληψη της οστεοπόρωσης εμπίπτει στην προηγούμενη σύσταση,
αφού τα ευεργετικά της αποτελέσματα εμφανίζονται μετά από μακρά θεραπεία 5-10
χρόνων.
Ανάλογη μελέτη που γινόταν στη Μ. Βρετανία (WomenΥs International Study of Long
Duration Oestrogen After Menopause=WINSDOM) σε γυναίκες από την Αγγλία, την
Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία οδηγήθηκε και αυτή σε πρόωρη διακοπή από το British
Medical Researsh Council στις 24 Ιουλίου 2002 παρά τις αρχικές επιφυλάξεις των
ερευνητών (MRC 18 Sept. 2002). Νεώτερη έρευνα επιβεβαίωσε τα αρνητικά αυτά αποτελέσματα
κυρίως όσον αφορά τον καρκίνο του μαστού (Weiss et al 2002). Η έρευνα αυτή έγινε
από το 1994 μέχρι το 1998 και αφορούσε 3823 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που
έπαιρναν μικτή ορμονική υποκατάσταση για περισσότερο από 5 χρόνια. Παρατηρήθηκε,
λοιπόν, μια σαφής αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του μαστού που ήταν σε
συνάρτηση με το χρόνο λήψης των φαρμάκων. Το φαινόμενο αυτό δεν σημειώθηκε όταν
οι γυναίκες έπαιρναν μόνο οιστρογόνα και γενικά εξαφανιζόταν με τη διακοπή της
θεραπείας.
Παρά το μικρό σχετικά αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών που παρατηρήθηκε στις τελευταίες
αυτές έρευνες σε ατομική βάση, η πρόνοια για το γυναικείο πληθυσμό που κάνει
χρήση ορμονικής υποκατάστασης έχει δημιουργήσει μεγάλο πρόβλημα παγκοσμίως και
έχει ξεσηκωθεί μεγάλος σάλος, δεδομένης της ευρείας διάδοσης του τρόπου αυτού
θεραπείας. Πολλοί θεωρούν ότι πρόκειται για ένα πελώριο φιάσκο της σύγχρονης
Ιατρικής που οδηγεί μοιραία σε κρίση τη σχέση του κόσμου με τους γιατρούς που
ήταν υπέρμαχοι της αδιάκοπης, χωρίς όρια, ορμονικής υποκατάστασης μέχρι του
τέλους της ζωής των γυναικών σε επίπεδο πρόληψης αυτών ακριβώς των νόσων που
φάνηκε ότι προκαλούν ή προάγουν τα συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα. Ο Καθηγητής
Βoehm σε άρθρο Σύνταξης του έγκριτου Αμερικανικού Περιοδικού Obstetrics and
Gynecology (2002) θεωρεί ότι τα απρόσμενα αποτελέσματα της μεγάλης έρευνας the
WomenΥs Health Initiative μαζί με διάφορες αστοχίες της ιατρικής συμπεριφοράς
και πρακτικής καθώς και αναθεωρήσεις βασικών αρχών και θέσεων κλονίζουν την
εμπιστοσύνη των ασθενών στους γιατρούς. Πλανάται, γράφει, το ερώτημα στον κόσμο
«ποιον μπορούμε πλέον να εμπιστευόμαστε;» (who can we trust?).
Η σύγχυση που επικρατεί διεθνώς ανάμεσα στους γιατρούς και τις ασθενείς είναι
τεράστια. Πολλοί θεωρούν ότι η διακοπή της έρευνας είναι αμελέτητη και πρόωρη
(Queenan 2002). Μερικοί συνιστούν τη συνέχιση της θεραπείας υποκατάστασης σε
όσες έχουν ήδη ξεκινήσει μέχρι να υπάρξουν καινούργια στοιχεία αλλά να μη στρατολογούνται
νέες ασθενείς (British Medical Council 2002). Ποια αρχή όμως θα αναλάβει την
ευθύνη για την πρώτη περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου ή καρκίνου του μαστού
που θα παρουσιαστεί μετά τη γνώση των επιπτώσεων της ορμονικής υποκατάστασης
; Στις ΗΠΑ όπου ξεκίνησε το δόγμα της ορμονικής υποκατάστασης και που παραμονεύει
αναλέητο το malpractice όλοι, αρχές και γιατροί, έχουν σηκώσει τα χέρια ψηλά
. Οι δικηγόροι βρίσκονται σε επιφυλακή και ακονίζουν τα μαχαίρια τους. Οι δημοσιογράφοι
ενημερώνουν συνεχώς τον κόσμο διογκώνοντας το θέμα (Queenan 2002). Κανείς δεν
ξέρει τις επιπτώσεις της νέας τροπής των θέσεων της Ιατρικής στο μέλλον.
Για την ώρα η αναθεώρηση της στρατηγικής της αντιμετώπισης της εμμηνόπαυσης
έγκειται στην χορήγηση των μέχρι τώρα καθιερωμένων σχημάτων για τη θεραπεία
των γνωστών συμπτωμάτων καθώς και της οστεοπόρωσης σε βάση όμως θεραπείας και
όχι πρόληψης και για περιορισμένο χρόνο. Την τακτική αυτή υποστηρίζει άλλωστε
σήμερα και στις ΗΠΑ η Food and Drug Administration. Ξαναγυρίζουμε δηλαδή στη
θέση που πολλοί γιατροί, μεταξύ των οποίων και ο συγγραφέας του άρθρου αυτού,
αγωνίζονταν να περάσουν στους συναδέλφους αλλά και στις ασθενείς, Πολλές φορές
εισπράξαμε κατηγορίες από τις ίδιες τις γυναίκες για υπερβολικό συντηρητισμό,
όμως τα γεγονότα έρχονται να μας δικαιώσουν. Και θα έλεγα ότι δεν συγχωρείται
η τόσο μεγάλη εμπιστοσύνη που έδειξε ο ιατρικός κόσμος στα οιστρογόνα, ένα κατΥ
εξοχήν γνωστό καρκινογόνο φάρμακο που μας είχε και στο παρελθόν δημιουργήσει
προβλήματα, όταν τη 10ετία του Υ60 χορηγούταν αφειδώς στις έγκυες με τη μορφή
της συνθετικής διεθυλστιλβεστρόλης (ΔΕΣ) για την πρόληψη των αποβολών. Και χρειάστηκε
να περάσουν πολλά χρόνια για να καταλάβουμε πόσο εγκληματική ήταν η θεραπευτική
αυτή αγωγή, όταν περιγράφηκε το σύνδρομο ΔΕΣ, όταν δηλαδή διαπιστώσαμε ότι από
τις μητέρες που έπαιρναν διεθυστιλβεστρολη στη διάρκεια της εγκυμοσύνης γεννιώνταν
κορίτσια που ανέπτυσσαν αργότερα καρκίνο του κόλπου ή με δυσπλασίες του γεννητικού
συστήματος, ή αγόρια με υποσπαδία ή υπολειτουργία των όρχεων (van Leeuwen 2002).
Μετά τα νέα αποτελέσματα της έρευνας οφείλουμε τουλάχιστον να προστατέψουμε
τις γυναίκες, έστω και από εδώ και πέρα.
SUMMARY
Hormone Replacement Therapy: Another doctrine in Medicine staggers
P.A.Georgakopoulos
The dogma of Hormone Replacement
Therapy (HRT) is reviewed. The well known thesis of Medicine on the subject
of HRT has been revised after the publication of the first results of the extensive
research "the WomenΥs Health Initiative Randomized Controlled Trial",
which has led to an abrupt early interruption of the study in USA and a similar
research in Britain. This break was considered necessary since it has been concluded
that in case of HRT there is an increased risk of breast cancer, stroke and
cardiovascular disease which overweighted the benefits related to colon cancer
and bone fractures. The unexpected termination of the WomenΥs Health Initiative
study caused a great confusion among physicians and patients all over the world.
The strategy for the HRT had to be changed. The new concept proposes that combined
HRT should be restricted only to short term use for treatment of menopausal
symptoms and not for prevention of other diseases, i.e. breast cancer, cardiovascular
disorders or even osteoporosis. The long term treatment has to be discontinued
and revised. One more doctrine in Medicine staggers.
Key words: Menopause, estrogen, progestin, breast cancer, cardiovascular diseases
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Wysowski DK, Golden l, Burke l. Use of menopausal estrogens and medroxyprogesteron
in the US, 1982-1992. Obst Gyn 1995;85:6-10
2. Latner AW. Top 200 drugs of 2000: Drugs of the new millennium. Pharmacy Time
2001;67:14-19
3. Golditz GA, Willet WC, Stampler MJ, et al. Menopause and the risk of coronary
heart disease in women. N Engl J Med 1987;316:1105-10
4. von Holst T. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease: Who
will benefit? In Birkhauser and Rozenbaum (Eds).IV. Europ. Congr on Menopause
1998;429-32
5. Collins P. Oestrogens and the cardiovascular system. Europ Menop J 1994;
3:276-71
6. Birkhauser M, Braendle W, Breakwoldt M, et al. Empfehlungen zur Substitution
mit Oestrogenen und Gestagenen im Klimakterium und in der Postmenopause. Frauenarzt
2000;31:599-602
7. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, et al. Beyond cholesterol: modifications
of low-density lipoprotein that increase its atherogenisity. N Engl J Med 1989;
320:915-24
8. Windler E. Prvention kardiovasculrer Erkrankungen durch Hormone- substitution
in der Postmenopause. Zentralbl Gynkol 1996; 118:184-193
9. Joswig M. Wirkung von Οestrogenen auf die Gefsswand: zellulre und molleculre
Mechanismen. Z Artzl. Fortbild. Qualittssich 2000; 94:189-193
10. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Postmenopausal estrogen and progestin
use and the risk of cardipovascular disease. N Engl J Med 1966; 335:453-461
11. Soenced CR, Morris EP, Rymer JM. Selective estrogen acceptor modulators:
WomenΥs panacea for the next millennium ? Am J Obstet Gynecol 1999; 180:763-70
12. Muller A, Cupisti M, Oppelt PG, Beckmann MW. Hormonelle Therapie- mglichkeiten
in der Moenopause. Geburtsh Frauenhlk 2001; 61; R125-R148
13. Magnusson C, Baron JA, Correia N, et al. Breast cancer risk following long-term
oestrogen and oestrogen Πprogestin-replacement therapy. Int J Cancer 1999;81:339-44
14. Shairer C, Lubin J, Troisi R, et al. Menopausal estrogen and estrgen-progestin
relpacement therapy and breast cancer risk. JAMA; 2000;283:485-91
15. Weiss LK, Burkman RT, Cushing-Haugen KL et al. Hormone replacement therapy
regiments and breast cancer risk. Obstet Gynecol 2002; 100:1148-1158
16. Golditz GA, Hankinson SE,Hunter DJ et al. The use of estrogens and progestins
and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995;332:
1589-93
17. Golditz GA, Willet WC, Stampfer MJ, et al. Menopause and the risk of coronary
heart desease in women. N Engl J Med 1987; 316:1105-10
18. Raafat AM, Hofseth LJ, Haslam SZ, Proliferative effects of combination estrogen
and progesterone replacement therapy on the normal postmenopausal mammary gland
in a murine model. Am J Obstet Gynecol 2001;184:340-9
19. Hofseth LJ, Raafat AM, Osuch JR, et al. Hormone replacement therapy with
estrogen plus methoxyprogesterone acetate is associated with increased epithelial
proliferation in the normal post-menopausal breast. J Clin Endocrinol Metab
1999; 84:4559-65
20. Lundstrom E, Wilczek B, von Palffy Z, et al. Mammographic breast density
during hormone replacement therapy: Differences according to treatment. Am J
Obstet Gynecol 1999; 181:348-52
21. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women: Principal results from the WomenΥs Health Initiative randomized controltrial.
JAMA 2002; 288:121-33
22. MRC to set up international committee to review studies on long-term use
of HRT. London: Medical Research Council. Available at: http://www.mrc.ac.uk/index/public-interest/public-news/public-hrt
trial continues.htm. Accessed 2002, Sep 18.
23. Boehm FH. Are Doctors Next ? Obstet Gynecol 2002; 100: No 5, 851-2
24. Queenan JT. Hormone Replacement Therapy: Developing a Strategy. Obstet Gynecol
2002; 100, No 5, 849-50
25. van Leeuwen FE. DES and hypospadie. Lancet 2002; 359:1102-7
