<<< Προηγούμενη σελίδα

ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ
ΤΟΚΕΤΟ (Intrapartum Fetal blood sampling-FBS).
ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΧΡΗΣΙΜΗ ΑΛΛΑ ΠΑΡΑΜΕΛΗΜΕΝΗ
ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ

Ιωάννης Μ. Τζαφέττας

Περίληψη
O προσδιορισμός της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού ύστερα από αιμοληψία, αποτελεί την πλέον αξιόπιστη και αντικειμενική μέθοδο εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου. Ενδείκνυται και πρέπει να διατίθεται σε όλες τις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για εμβρυική υποξία όπως και στις περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου που εκδηλώνουν καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις. Μαζί με την καρδιοτοκογραφία, η οποία αποτελεί ανιχνευτική (screening test) και όχι διαγνωστική μέθοδο, μπορεί να συμβάλει στην έγκαιρη διάγνωση της εμβρυικής υποξίας και την ασφαλή έξοδο του εμβρύου ή στην αποτροπή διενέργειας επειγόντων και περιττών καισαρικών τομών. Η συχνή και όχι ευκαιριακή εφαρμογή της διασφαλίζει τα πλέον αξιόπιστα αποτελέσματα. Τα τελευταία μπορούν να βελτιωθούν όταν συνδυάζεται και με άλλες μεθόδους όπως η εμβρυική ηλεκτροκαρδιογραφία και η παλμική οξυμετρία.

Λέξεις ευρετηρίου: εμβρυική αιμοληψία, τοκετός

Εισαγωγή
Η δυνατότητα αντικειμενικής εκτίμησης της υποξίας στο έμβρυο τέθηκε για πρώτη φορά από τον Saling1. Το 1962 έδειξε ότι κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι εφικτή η εμβρυική αιμοληψία από το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου και ότι ελάχιστες ποσότητες (περί το 0,1 κ.ε.) ήταν αρκετές για τον προσδιορισμό του pH, του PO2 και του PCO2. Oι βιοχημικές παράμετροι της οξεοβασικής ισορροπίας μελετήθηκαν εκτενώς στη συνέχεια από άλλους ερευνητές όπως λ.χ. από τον Pearson σε μια εκτενή μελέτη ανασκόπησης 2 και άλλους.
Παρά το γεγονός ότι στη συντριπτική τους πλειοψηφία (90% περίπου) οι μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες των εμβρύων σχετίζονται με αίτια πρίν και μετά τον τοκετό, η αναζήτηση καταστάσεων υποξίας κατά τη διάρκεια του τοκετού αποτελεί πρωταρχική αιτία παρακολούθησης του εμβρύου. Η γενική φιλοσοφία της παρακολούθησης αυτής είναι η εντόπιση προειδοποιητικών σημείων και η εκτίμηση παραμέτρων για τον προσδιορισμό του βαθμού υποξίας και των αναμενόμενων συνεπακολούθων της3. H ανάπτυξη εμβρυικής υποξίας σχετίζεται με δύο βασικά φαινόμενα : την αναερόβια διάσπαση της γλυκόζης και την παραγωγή γαλακτικού οξέος αφΥ ενός και την γλυκογονόλυση για την εξασφάλιση των απαραίτητων θερμίδων κατά τη διάρκεια του τοκετού.
Η μεταβολική οξέωση μπορεί να εκτιμηθεί με άμεσο προσδιορισμό του pH ή του γαλακτικού οξέος στο αίμα του τριχωτού της κεφαλής του εμβρύου ή έμμεσα, όπως επιχειρείται πρόσφατα, εκτιμώντας τις μεταβολές στο ST διάστημα του εμβρυικού ηλεκτρο-καρδιογραφήματος. Η μέθοδος της παλμικής οξυμετρίας του εμβρύου υποστηρίζεται ότι ίσως καθιερωθεί ως τρίτη μέθοδος παρακολούθησης του εμβρύου στον τοκετό, χρήζει όμως περαιτέρω βελτίωσης4.
O προσδιορισμός της οξεοβασικής ισορροπίας αποτελεί την πλέον αξιόπιστη μέθοδο στα χέρια του μαιευτήρα να ελέγξει την φυσιολογική κατάσταση του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού και να διαγνώσει μια κλινικά σημαντικού βαθμού υποξία σΥαυτό. Επειδή οι μεταβολές στην οξυγόνωση και στην οξεοβασική ισορροπία είναι ταχείες και μικρής διάρκειας, πρoσπάθειες έχουν καταβληθεί για την ανάπτυξη κατάλληλων συσκευών που να παρέχουν συνεχείς προσδιορισμούς χωρίς διακοπή, μια προσπάθεια όμως που μέχρι τώρα δεν ευοδόθηκε. Το PO2 λογικά θα έπρεπε να αποτελεί την πρώτη παράμετρο στην εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου, ωστόσο η κλινική του αξία είναι περιορισμένη ακριβώς επειδή εμφανίζει ταχύτατες διακυμάνσεις και μια μεμονωμενη τιμή μπορεί να παρερμηνευθεί. Αντίθετα οι μεταβολές του pH επισυμβαίνουν βραδύτερα και αντανακλούν την οξυγόνωση του εμβρύου στο 80-90% των περιπτώσεων. Κατά συνέπεια στην κλινική πράξη στηριζόμαστε κυρίως στις επαναλαμβανόμενες , μετρήσεις του pH. Φυσιολογικά βέβαια οι προσδιορισμοί θα έπρεπε να γίνονται στο αρτηριακό αίμα. Όμως επειδή αυτό είναι πρακτικά ανέφικτο, παρεμφερείς τιμές προσλαμβάνονται από τριχοειδικό αίμα ύστερα από πρόκληση υπεραιμίας τοπικά.

Εμβρυική οξέωση
Χρόνια διαταραχή ανταλλαγής των αερίων, πλακουντιακής συνήθως προέλευσης, είναι η συχνότερη αιτία εμβρυικής οξέωσης. Η έλλειψη οξυγόνου οδηγεί αναγκαστικά σε αναερόβιο αναπνοή, συσσώρευση γαλακτικού οξέος και τελικά μεταβολική οξέωση. Η πλακουντιακή δυσλειτουργία παράλληλα παρεμποδίζει την μεταφορά CO2 από το έμβρυο στη μητέρα με αποτέλεσμα την εμφάνιση και αναπνευστικής οξέωσης. Oξεία διαταραχή ανταλλαγής των αερίων , όπως συμβαίνει στην περίπτωση συμπίεσης του ομφάλιου λώρου, είναι συνήθως παροδική. Η βραχείας διάρκειας υποξυγοναιμία παρέρχεται συνήθως πρωτού συσσωρευθεί αρκετό γαλακτικό οξύ που να επιφέρει μεταβολική οξέωση και αλλαγή στo pH . H παροδική αυτή διαταραχή στην ανταλλαγή των αερίων βέβαια οδηγεί στην αύξηση των επιπέδων του CO2 και παροδική άνοδο του pH η οποία όμως αποκαθίσταται αμέσως μετά την άρση του εμποδίου και την άμεση αποκατάσταση του CO2 που επακολουθεί. Επειδή οι διαταραχές στην ανταλλαγή των αερίων και οι μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας μπορεί να είναι παροδικές, καθίσταται εμφανές ότι οι επανειλημμένοι προσδιορισμοί του pH είναι απαραίρητοι προς αποφυγή παρερμηνείας αποτελεσμάτων με παροδικό χαρακτήρα και άνευ κλινικής σημασίας. Είναι φρόνιμο βέβαια να λαμβάνονται υπΥόψιν και άλλες κλινικές παράμετροι δηλωτικές εμβρυικής ασφυξίας, προς επιβεβαίωση.

Δευτερογενής Εμβρυική οξέωση μητρικής προέλευσης.
Μεταβολική οξέωση της μητέρας.
Σε ένα ποσοστό που δεν υπερβαίνει το 10% η εμβρυική οξέωση μπορεί να είναι απότοκος οξεοβασικής διαταραχής στη μητέρα. Κατά την διάρκεια του τοκετού συνήθως λαμβάνει χώρα μία μικρού βαθμού μεταβολική οξέωση στη μητέρα η οποία όμως μπορεί να επιταθεί όταν ο τοκετός παραταθεί (low maternal base) και να οδηγήσει σε εμβρυική οξέωση. H κατάσταση αυτή αναφέρεται συχνά ως «οξέωση από έγχυση υγρών» (infusion acidosis). Παρόμοια μεταβολική οξέωση μπορεί να επισυμβεί επίσης στις διαβητικές επίτοκες.
Αποτελεί επομένως επιτακτική ανάγκη σε περίπτωση διαπίστωσης εμβρυικής οξέωσης και πρωτού αυτή αξιολογηθεί, να προηγηθεί ο προσδιορισμός του pH της μητέρας. Αξίζει να σημειωθεί ότι φυσιολογικά υπάρχει μια μικρή διαφορά μεταξύ pH επιτόκου και εμβρύου, περίπου 0.05. Όταν η διαφορά είναι μεγαλύτερη στη αίμα της επιτόκου είναι πολύ πιθανό ότι υποξία μητρικής προέλευσης ενέχεται μέχρις ενός βαθμού στην εμβρυική οξέωση. Η τελευταία δεν θα πρέπει να αξιολογείται εάν δεν προηγηθεί αποκατάσταση της μεταβολικής οξέωσης της μητέρας. Τα αποτελέσματα του ελέγχου της οξεοβασικής ισορροπίας στο έμβρυο θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν είναι αξιόπιστα παρουσία αυξημένης θερμοκρασίας της μητέρας, οπότε τείνουν να είναι ψευδώς φυσιολογικά. Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται διασταύρωση και με άλλη μέθοδο π.χ. stress test με οκυτοκίνη ή ερεθισμό του τριχωτού της κεφαλής του εμβρύου, συσκευή παλμικής ακουστικής διέγερσης του εμβρύου κ.ά.
O διαχωρισμός τέλος μεταξύ μεταβολικής ή αναπνευστικής οξέωσης και μειωμένης παροχής οξυγόνου, μπορεί να επιτευχθεί με τον παράλληλο προσδιορισμό του PO2 στο εμβρυικό αίμα.
Σε σπάνιες περιπτώσεις λόγω σοβαρού βαθμού υποξίας, στην έγκυο γυναίκα υπάρχει σημαντική διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας με ανάλογες επιπτώσεις στο έμβρυο. Λόγω της σοβαρότητας της γενικής κατάστασης της γυναίκας σε τέτοιες περιπτώσεις, η παρακολούθηση του εμβρύου περιέρχεται σε δευτερεύουσα μοίρα.

Αναπνευστική αλκάλωση της μητέρας.
Η οξεοβασική ισορροπία του εμβρύου μπορεί επίσης να επηρεαστεί από αναπνευστική αλκάλωση στη μητέρα αποτέλεσμα υπέρπνοιας. Η κατάσταση αυτή μπορεί να παρουσιαστεί σε υστερικά άτομα κατά τη διάρκεια του τοκετού ή και ως αποτέλεσμα λανθασμένης «ψυχοπροφύλαξης». Επίσης εξ αιτίας έντονου τεχνητού υπεραερισμού κατά τη διάρκεια Καισαρικής Τομής. Oι επιπτώσεις στο έμβρυο συνήθως δεν είναι σοβαρές εκτός από ενός βαθμού καταστολή που μπορεί να εμφανίσουν μετά τον τοκετό και χαμηλό Apgar score. H επιπλοκή αυτή αποφεύγεται κατά κανόνα κατά την διάρκεια ανώδυνου τοκετού υπό περιοχική αναλγησία.

Επίπεδα γαλακτικού οξέος στο έμβρυο.
Τα επίπεδα γαλακτικού οξέος στο έμβρυο, αποτέλεσμα υποξυγοναιμίας και ανάπτυξης αναερόβιας αναπνοής σΥαυτό, αποτελούν τον πλέον αξιόπιστο δείκτη υποξυγοναιμίας. Η εφαρμογή όμως της μεθόδου αυτής χωλαίνει στο ότι απαιτεί μεγάλη ποσότητα αίματος και είναι χρονοβόρος. Πιο πρόσφατα έχουν κατασκευαστεί συσκευές που είναι ικανές να προσδιορίζουν τα επίπεδα γαλακτικού οξέος με ποσότητα αίματος που δεν υπερβανει τα 150μl . H αξιοπιστία της μεθόδου συγκρίνεται με αυτήν του pH στο αίμα του τριχωτού της κεφαλής.

Ενδείξεις για ανάλυση εμβρυικού αίματος
Η ύπαρξη φυσιολογικού καρδιοτοκογραφήματος σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου, καθιστά περιττή την περαιτέρω επιβεβαίωση της καλής κατάστασης του εμβρύου, εκτός εάν εκδηλωθούν καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις οι οποίες συνήθως προηγούνται της εγκατάστασης της οξέωσης.
Σε επίτοκες που ανήκουν στην κατηγορία αυτή, καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις ενδεικτικές εμβρυικής υποξίας αποτελούν τις βασικές ενδείξεις για προσδιορισμό της οξεοβασικής ισοροπίας στο έμβρυο με σκοπό την επιβεβαίωση της υποξίας που αναμένεται παρουσία παρατεταμένων αλλοιώσεων τύπου ΙΙ στο καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) [5].
Αντίθετα η δυνατότητα ανάλυσης εμβρυικού αίματος θα πρέπει να διατίθεται τουλάχιστον σε κάθε επίτοκο που έχει αυξημένο κίνδυνο υποξίας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η αξία του προσδιορισμού του εμβρυικού pH είναι μεγαλύτερη σε καρδιοτοκογραφικά λιγότερο εμφανείς περιπτώσεις υποξίας όπως: επίμονη εμβρυική ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία χωρίς αυξομειώσεις του καρδιακού ρυθμού, επιβραδύνσεις τύπου Ι, απώλεια της φυσιολογικής διακύμανσης με επιπέδωση της βασικής ισοηλεκτρικής γραμμής και αλλοιώσεις μικτού τύπου όπως π.χ. ταχυκαρδία με ήπιου βαθμού επιβραδύνσεις. Σε τέτοιες περιπτώσεις η επιβεβαίωση οξέωσης στο έμβρυο μπορεί να οδηγήσει σε έγκαιρη επέμβαση και έξοδο του εμβρύου πρωτού η σοβαρή υποξία απειλήσει την ζωή του εμβρύου ή την φυσιολογική του ανάπτυξη μετά τον τοκετό. Αντίθετα η απουσία οξέωσης ευνοεί την συντηρητική αντιμετώπιση και την αποφυγή Καισαρικής Τομής η ένδειξη της οποίας τόσο συχνά τίθεται χωρίς την εργαστηριακή επιβεβαίωση της υποξίας και διενεργείται καθημερινά με την υποκειμενική και αυθαίρετη διάγνωση «αλλοίωση παλμών και εμβρυική υποξία» που συνήθως βασίζεται σε αναξιόπιστα και υποκειμενικά κλινικά κριτήρια.

Ιδιάζουσες καρδιοτογραφικές αλλοιώσεις και η ένδειξη για ανάλυση εμβρυικού αίματος
Παρατεταμένη επιβράδυνση της καρδιακής λειτουργίας (κάτω των 80 παλμών/λεπτό και διάρκειας αρκετών λεπτών) μπορεί να εμφανισθεί αιφνιδιαστικά και απρόσμενα. Oφείλεται κυρίως στην αυξημένη μυομητρική δραστηριότητα, σε εμβρυικούς χειρισμούς (διόρθωση ισχιακής προβολής), υπόταση από αναισθησία ή υπόταση λόγω συνδρόμου κάτω κοίλης φλέβας και σε αναπνευστική καταστολή της μητέρας μετά από χορήγηση ναρκωτικών. Στις περιπτώσεις αυτές πρώτο μέλημα είναι να αποκατασταθεί ο φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός με διορθωτικά μέτρα όπως αλλαγή θέσης χορήγηση οξυγόνου, διόρθωση υπότασης κ.ο.κ. Η επανεμφάνιση της επιπλοκής για 2-3 φορές θέτει ένδειξη για εκτίμηση της οξεοβασικής ισορροπίας. Εφ'όσον η τελευταία παραμένει ικανοποιητική συντηρητική αντιμετώπιση δικαιολογείται με την προυπόθεση και πάλι ότι ο τοκετός δεν προβλεπεται ότι θα καθυστερήσει (Εικόνα 3). Αντίθετα όταν διαπιστωθεί πτωτική τάση του pH άμεση διεκπεραίωση του τοκετού έχει θέση εν ανάγκη με Καισαρική Τομή (Εικ. 4).
Μικτή ή συνδυαμένη καρδιοτοκoγραφική αλλοίωση. Αποτελεί μια άλλη κατηγορία διαταραχής της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου που χρήζει διευκρίνησης με τη βοήθεια του προσδιορισμού της οξεοβασικής ισορροπίας του. Σ' αυτήν εμφανίζονται συγχρόνως όψιμες και ασύντακτες επιβραδύνσεις ή συνδυασμός πρώιμων και όψιμων επιβραδύνσεων. Αυτές οι περιπτώσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με την πιο σοβαρή μορφή άπό τις συνυπάρχουσες αλλοιώσεις. Η επιμονή του μικτού αυτού τύπου αλλοιώσεων αξιολογείται καλύτερα με τον προσδιορισμό του pH του εμβρύου για να τεκμηριωθεί μια σωστή απόφαση για συνέχιση ή μη του τοκετού.
Προληπτκός έλεγχος της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου κατά τακτά χρονικά διαστήματα, ενδείκνυται χωρίς την ύπαρξη συγκεκριμένης καρδιοτοκογραφικής αλλοίωσης σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου όπως σε παρατεταμένο τοκετό, σε υπέρταση της κύησης, σε IUGR και παρουσία κατά άλλα ανεξήγητου μηκωνιοβριθούς αμνιακού υγρού.

Εικόνα 1 και 2. Τεχνική αιμοληψίας εμβρύου (intrapartum fetal blood sampling)

Τεχνική αιμοληψίας εμβρύου (intrapartum fetal blood sampling) (Εικ. 1,2).
Η διαδικασία περιλαμβάνει τα εξής στάδια:
1. Στην εικόνα 1 (α) εμφανίζεται ένα πλήρες σετ αιμοληψίας.Ένα αμνιοσκόπιο της μέγιστης δυνατής διαμέτρου σε σχέση με την διαστολή του τραχήλου προωθείται δια του τραχήλου σε επαφή με την προβάλλουσα μοίρα και υπό σχετική πίεση ώστε να αποτρέπεται η είσοδος αμνιακού υγρού.
2. Το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου καθαρίζεται με τολύπιο και οινόπνευμα προκαλώντας τοπική υπεραιμία έτσι ώστε το pH, PO2 & PCO2 που ελέγχονται στο τριχοειδικό αίμα να προσομοιάζουν με αυτά του αρτηριακού και να διευκολύνεται η πρόσληψή του (Εικ. 1 β,γ).
3. Μικρή ποσότητα γέλης από σιλικόνη ή υγρή παραφίνη επαλείφεται στο σημείο αιμοληψίας η οποία παρεμποδίζει την έκθεση του αίματος στον αέρα και διευκολύνει την δημιουργία σταγόνας για αναρρόφηση (Εικ.1 δ).
4. Με τη βοήθεια ακίδας μήκους 2χιλ στην κορυφή ειδικού οδηγού, επιφέρουμε δύο νυγμούς στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου (Εικ.2 α,β) και με τη βοήθεια τριχοειδικού υάλινου σωληναρίου παραλαμβάνεται μικρή ποσότητα αίματος η οποία είναι δυνατόν να υποβοηθηθεί και με μικρή αναρρόφηση από το εξωτερικό άκρο της πιπέττας (Εικ.2 γ). Για την καλύτερη ανάμιξη του αίματος μεταλλικό στοιχείο στον αυλό της γυάλινης πιπέττας μετακινείται με τη βοήθεια εξωτερικού μαγνήτη.
5. Επακολουθεί άμεσος προσδιορισμός του pH, PCO2 και PO2 στο ειδικό μηχάνημα που για το σκοπό αυτό πρέπει να βρίσκεται στην αίθουσα τοκετών ή σε παραπλήσιο χώρο(Εικ.2 δ).
Ερμηνεία των αποτελεσμάτων:
Δύο τουλάχιστον δείγματα πρέπει να ελέγχονται κάθε φορά με μια απόκλιση που δεν θα πρέπει να απέχει από το 0.02 pH . Oι συνηθέστερες αιτίες λάθους είναι καθυστέρηση στην ανάλυση του αίματος και προβληματικά μηχανήματα.

Καρδιοτογραφικές αλλοιώσεις συνήθως προηγούνται σημαντικών μεταβολών στη pH του εμβρύου, ιδιαίτερα αλλοιώσεις τύπου ΙΙ [6]. Ωστόσο όλα τα έμβρυα που εμφανίζουν καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις δεν εμφανίζουν οξέωση και το αντίθετο. O Beard π.χ. παλαιότερα είχε δείξει ότι το 30% των εμβρύων υψηλού κινδύνου εμφανίζουν καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις και από αυτά λιγότερο του 30% θα αναπτύξουν οξέωση 7 υπογραμμίζοντας έτσι την χρησιμότητα της ανάλυσης εμβρυικού αίματος κατά τη διάρκεια του τοκετού που σε πολλές περιπτώσεις δεν μπορεί να υποκατασταθεί από την συνεχή έστω καρδιοτοκογραφία.
Η συνέχιση του τοκετού παρουσία επίμονων ΚΤΓ αλλοιώσεων δικαιολογείται μόνον επί παρουσίας φυσιολογικού pH που πρέπει να επιβεβαιώνεται κάθε 20 λεπτά περίπου και κυρίως όταν βρισκόμαστε στην ενεργό φάση του τοκετού που προβλέπεται ότι δεν θα καθυστερήσει όπως ισχύει κυρίως σε πολυτόκες γυναίκες. Ακολουθώντας αυτή την τακτική με διπλή παρακολούθηση του εμβρύου, δηλαδή καρδιοτοκογραφικά και με σύγχρονο έλεγχο της οξεοβασικής του ισορροπίας, έχει επιβεβαιωθεί ότι τα ποσοστά της Καισαρικής Τομής μπορεί να μειωθούν σημαντικά.
Επίσημα αναγνωρίζεται ότι η ανάλυση του εμβρυικού αίματος αποτελεί αξιόλογη μέθοδο εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου. Εν όψει όμως των γνωστών προβλημάτων που ισχύουν για κάθε εργαστηριακή εξέταση, τα αποτελέσματα θα πρέπει να συνεκτιμώνται με τα κλινικά ευρήματα.
Φυσιολογικά επίπεδα pH στο έμβρυο (>7.30) είναι καθησυχαστικά για την ώρα της εξέτασης. Ωστόσο εάν τα κλινικά ευρήματα παραμένουν ύποπτα ή εάν το pH είναι οριακό (7.29-7.25) η εξέταση θα πρέπει να επαναληφθεί σε 30 λεπτά . Εάν τα επίπεδα βρεθούν κάτω του 7.25 η εξέταση και πάλι πρέπει να επαναληφθεί αμέσως. Επίπεδα κάτω του 7.20 είναι ενδεικτικά άμεσης απειλής για το έμβρυο και συνηγορούντων των κλινικών ευρημάτων, ο τοκετός του εμβρύου πρέπει να διεκπεραιωθεί χωρίς καθυστέρηση.
Ασυμφωνία, μεταξύ εμβρυικού pH και κλινικών ευρημάτων μπορούν να ερμηνευτούν μεδιαφόρους τρόπους. Τα κλινικά ευρήματα ενδεικτικά υποξίας μπορεί να είναι διαλείποντα ή πρόσφατα έτσι ώστε να μην έχει ακόμα εγκατασταθεί η οξέωση. Η αιτία της εμβρυικής δυσφορίας (π.χ. θέση μητέρας, συμπίεση ομφάλιου λώρου) να έχει παρέλθει μέχρι τη στιγμή της αιμοληψίας αλλά να μην έχει ακόμα επανέλθει η αποκατάσταση της οξέωσης. Να υφίσταται μητρική υποξία η οποία όμως δεν έχει διερευνηθεί ακόμα και δεν έχει διορθωθεί.
Αίτια τα οποία μπορεί να οφείλονται σε τεχνικά σφάλματα μπορεί να σχετίζονται με: το δείγμα αίματος (κυκλοφοριακή στάση λόγω π.χ. προκεφαλής ή υπερβολικής συμπίεσης του τριχωτού της κεφαλής με το αμνιοσκόπιο και ανεπαρκής μίξη του αίματος), με τον προσδιορισμό του pH από αιτίες όπως η διάχυση των αερίων λόγω καθυστέρησης, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται πλαστικά δοκιμαστικά σωληνάρια, η έκθεση του αίματος στον αέρα λόγω καθυστέρησης μεταξύ νυγμού και αναρρόφησης, η ανάμιξη με αμνιακό υγρό και η λάθος ρύθμιση του μηχανήματος (calibration).

Εικόνα 3. Παροδική επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, λόγω παρατεταμένης σύσπασης, χώρις όμως αλλοίωση του pH του εμβρύου. Η ένδειξη Καισαρικής Τομής δεν είναι τεκμηριωμένη.

Κίνδυνοι από την λήψη εμβρυικού αίματος.
Η τεχνική της αιμοληψίας εμβρύου κατά την διάρκεια του τοκετού δεν είναι άμοιρη κινδύνων. Τοπικός τραυματισμός, αιμορραγία ή φλεγμονή είναι δυνατόν να συμβούν αλλά σπάνια. Η χειρότερη επιπλοκή είναι η παρερμηνεία των αποτελεσμάτων. Αξιόπιστα αποτελέσματα λαμβάνονται μόνον όταν οι αιμοληψίες γίνονται συχνά και σε τακτά χρονικά διαστήματα σε βάση ρουτίνας. Η ευκαιριακή και όχι συχνή χρήση του μηχανήματος αποτελεί την πλέον καταστροφική συνταγή. Εν πάσει περιπτώσει ψευδώς αρνητικά ή θετικά αποτελέσματα δεν θα πρέπει να υπερβαίνουν το 10% του συνόλου.

Εικόνα 4. Επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου συνοδευόμενη απο οξέωση (pH<7.2). Αποτελεί σαφή ένδειξη για άμεση έξοδο του εμβρύου

Παλμική Oξυμετρία εμβρύου (οξύμετρο Nellcors N-400)
Αποσκοπεί στον προσδιορισμό του κορεσμού O2 στο αρτηριακό αίμα του εμβρύου.
Εν όψει των υψηλών ποσοστών ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων της καρδιοτοκογραφίας και εξ αιτίας της επεμβατικής φύσης της εμβρυικής αιμοληψίας, η ανάλυση του εμβρυικού ηλεκτροκαδιογραφήματος με παράλληλους προσδιορισμούς του γαλακτικού οξέος στο εμβρυικό αίμα ύστερα από αιμοληψία και σε συνδυασμό και με την οξυμετρία, ίσως καταστεί δυνατό στο εγγύς μέλλον να υποκαταστήσουν την καρδιοτοκογραφία στο σύνολό της [8].

Aντιμετώπιση εμβρυικής υποξίας και ασφυξίας.
Η αυξημένη και αδιάλειπτη επαγρύπνηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο. Σε γενικές γραμμές επί εμβρυικής δυσφορίας ενδείκνυται:
i Προσοχή σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο είτε λόγω επιπλοκών στην κύηση ή κατά τη διάρκεια του τοκετού και
ii. σε ασθενείς με επιπρόσθετα προειδοποιητικά συμπτώματα όπως αιμορραγία στην κύηση ή στον τοκετό, ταχυκαρδία ή εμπύρετη κατάσταση.
iii Ενδείκνυται διενέργεια κολπικής εξέτασης μετά από ρήξη θυλακίου, όπως και
iv τεχνητή ρήξη εμβρυικών υμένων για να ελεγχθεί η διαύγεια ή μη του αμνιακού υγρού.
v Σε περίπτωση εμφάνισης εμβρυικής δυσφορίας νωρίς στον τοκετό συνιστάται επανέλεγχος για αποκλεισμό συγγενούς διαμαρτίας ως γενεσιουργού αιτίας.
vi Είναι απαραίτητη η συνεχής καρδιοτογραφία και
vii η άρση πιθανών γενεσιουργών αιτίων όπως διακοπή οκυτοκίνης, τοκόλυση με β-συμπαθητικομητικά ή και πεθιδίνη σε βραδεία έγχυση, διόρθωση υπότασης από σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας ή εξ αιτίας επισκληριδίου αναισθησίας. Εάν υπάρχει υπόνοια συμπίεσης του ομφάλιου λώρου τοποθέτηση της γυναίκας σε ανάρροπο και πλάγια θέση και αποκλεισμός πρόπτωσης ομφαλίδος μετά από κολπική εξέταση.
viii. Xορήγηση οξυγόνου όταν υπάρχει υπόνοια μειωμένης παροχής στο έμβρυο, με οριακό όμως όφελος και μόνο ως έκτακτο προσωρινό μέσο εν όψει επικείμενου τοκετού.
ix. Εφ' όσον η εμβρυική δυσφορία εμμένει χωρίς καθυστέρηση έξοδος του εμβρύου ανάλογα με την περίπτωση. Υπενθυμίζουμε ότι ασφυξιακά έμβρυα εμφανίζουν αυξημένη τριχοειδική ευθραυστότητα και είναι ιδιαίτερα επιρρεπή σε ενδοκρανιακές αιμορραγίες. Ίσως η καισαρική τομή σε τέτοιες περιπτώσεις δεν θα πρέπει να καταβάλλεται περισσή προσπάθεια να αποφευχθεί.
x.Σε καμμία περίπτωση δεν πρέπει να διενεργείται Καισαρική Τομή με την αυθαίρετη κλινική ένδειξη «αλλοίωση παλμών-εμβρυική υποξία» εάν δεν προηγηθεί επιβεβαίωση με ανάλυση του αίματος του εμβρύου και προσδιορισμός του pH 9.
xi. Ιδιαίτερη σημασία έχει η εξασφάλιση των καλύτερων δυνατών συνθηκών νεογνολογικής υποστήριξης

SUMMARY
FETAL BLOOD SAMPLING DURING LABOUR
John M. Tzafettas, MD, FRCOG
A neglected but of vital importance method in assessing fetal well-being during labour
The determination of the acid-base balance of the fetus during labor, following scalp blood sampling, represents the most reliable method for assessing the fetal well-being. It is indicated and should always be provided to all high risk cases for hypoxia, as well as to low risk cases with cardiotocographic abnormalities. Intrapartum fetal blood smpling, together with cardiotocography, which is a screening and not a diagnostic method, may diagnose fetal hypoxia and indicate the timely and safe delivery of the fetus or, to the contrary, it may avert unnecessary operative delivery. The frequent, on a routine basis use of the method, is the best guarantee for the most reliable results. Combined with other methods, like fetal electrocardiography and pulse oxymetry, may provide even better results.
Key words: intrapartum fetal blood analysis

ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Saling E. Die Blutgasverhaltnisse und der Saure/Basen haushalt des fetus bei ungerstortem Geburstsablauf. Zeitschrifte fur Geburtschifte Gynecologie, 1963;161:262-93
2. Pearson J.F. Fetal acid-base balance.Clinics in Obstetrics and Gynaecology, 1974;1:151-67
3. Uzan S, Berkane N, Verstraete L, Mathieu E and Breart G. Acid base balance in the fetus during labor : pathophysiology and exploration methods.J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32:1S68-78).
4. Butterwegge M, Seelbavh-Gobel B and Kuhnert M. Fetal pulse oxymetry during risk deliveries in German Clinics. Geburstsablauf.Zeitschrift fur Gebursthilfe u Geburstsablaufund Neonatologie, 2002;206:83-7
5. Τζαφέττας Ι. Ηλεκτρονικές και Βιοχημικές Μέθοδοι Παρακολούθησης του Εμβρύου. Θέματα Aναισθησιολογίαας και Eντατικής Iατρικής, 1991,1ο Τεύχος, σ.30-7
6. Kubli F.W., Hon E.H., Khasin A.F. abd Takemura H. Observations on heart rate and pH in the human fetus during labor. Am J Obstet Gynecol, 1969;104:1190-206
7. Beard R.D., Filshie G.M., Knight C.A. and Roberts G. The significance of the changes in the continuous fetal changes in the first stage of labour. J Obstet Gynaecol Brit Commonw. 1971; 78: 865-81.
8. Jibodu A and Akulkumaran S. Intrapartum fetal surveillance. Current Opinion Obstet Gynecol 2000; 12:123-7
9. GuyΥs and St ThomasΥs hospital labor Ward guidelines, March 1996, Λονδίνο.

ΗΟΜΕPAGE