Κλινικές εκδηλώσεις
της Οστεοπόρωσης στο στοματογναθικό σύστημα
μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών
Βλασιάδης Κ., Γούμενου Α., Φραγκάκης Μ.
Περίληψη
Η εμμηνόπαυση είναι συνδεδεμένη με σημαντικές μεταβολές του στοματογναθικού
συστήματος. Μειωμένη έκκριση των υπογνάθιων και υπογλώσσιων σιελογόνων αδένων
ευθύνεται για αυξημένα ποσοστά οδοντικής τερηδόνας, δυσανεξία και αλλοιωμένη
γεύση. Τα ούλα είναι ερυθηματώδη, γυαλιστερά και ματώνουν εύκολα. Το σημαντικότερο
όμως σύμπτωμα της εμμηνόπαυσης στη στοματική κοιλότητα είναι η οστεοπόρωση και
εκδηλώνεται με οστεοπορωτικές γνάθους, περιοδοντίτιδα, απώλεια μεγάλου αριθμού
δοντιών και απορροφημένες φατνιακές ακρολοφίες που δε μπορούν να ανεχθούν τεχνητές
οδοντοστοιχίες. Το κάταγμα είναι η κύρια εκδήλωση της οστεοπόρωσης και εμφανίζεται
όταν έχει ήδη χαθεί σημαντική ποσότητα οστού. Πολλοί ερευνητές, όμως, συνηγορούν
υπέρ της άποψης ότι τα πρώτα συμπτώματα της οστεοπόρωσης εκδηλώνονται στη στοματική
κοιλότητα και πιο συγκεκριμένα στους περιοδοντικούς ιστούς και στα οστά των
γνάθων. Έτσι δεδομένου ότι, οι περισσότερες γυναίκες επισκέπτονται τον οδοντίατρο,
τουλάχιστον, μια φορά τον χρόνο και ότι η περιοχή του στοματογναθικού συστήματος
ακτινογραφείται συχνότερα από κάθε άλλη περιοχή του σώματος, θα μπορούσε η εξέταση
του συστήματος αυτού να αποτελέσει μέθοδο για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου.
Η ανάπτυξη ειδικών ερωτηματολογίων προσαρμοσμένων στις εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης
και η εφαρμογή τεχνικών που καθιστούν δυνατή την εκτίμηση της οστικής μάζας
βοήθησε στην ανίχνευσή της. Όπως κάθε διάγνωση, έτσι και η διάγνωση της οστεοπόρωσης
των γνάθων, προκύπτει μετά τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, την κλινική εξέταση
και τους απαιτούμενους ακτινογραφικούς και εργαστηριακούς ελέγχους.
Εισαγωγή
Η οστεοπόρωση θεωρείται μια συστηματική νόσος που χαρακτηρίζεται από ελλάτωση
της οστικής μάζας και διαταραχή στην δομή των οστών, με μείωση της μηχανικής
αντοχής των οστών και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Η παθολογική αυτή κατάσταση
προσβάλλει, κυρίως, γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Αιτία, για την εμφάνισή της,
θεωρείται η έλλειψη οιστρογόνων όταν συνοδεύεται από άλλους παράγοντες κινδύνου
όπως γενετικοί, περιβαλλοντολογικοί, πρόωρη ή χειρουργική εμμηνόπαυση, παθήσεις
ενδοκρινολογικές, αιματολογικές, ρευματολογικές και μακροχρόνια λήψη γλυκοκορτικοειδών,
αντιεπιληπτικών και αντιπηκτικών φαρμάκων.
Τα οστεοπορωτικά καταγματα έχουν συχνότητα 1,3 εκατομμύρια ετησίως ενώ είναι
χαρακτηριστικό ότι η παραμονή στο νοσοκομείο για κατάγματα ισχίου σε μετεμμηνοπαυσιακές
γυναίκες είναι υψηλότερη εκείνων με έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρκίνο του μαστού
και σακχαρώδη διαβήτη[1,2]. Συχνότερα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι αυτά στη
σπονδυλική στήλη, στο ισχίο και στο αντιβράχιο. Από τα κατάγματα σπονδυλικής
στήλης, το 50-70% είναι θωρακικών και οσφυικών σπονδύλων.
Οστεοπόρωση
και στοματογναθικό σύστημα
Η εμμηνόπαυση είναι συνδεδεμένη με σημαντικές μεταβολές του στοματογναθικού
συστήματος. Μειωμένη έκκριση των υπογνάθιων και υπογλώσσιων σιελογόνων αδένων
ευθύνεται για αυξημένα ποσοστά οδοντικής τερηδόνας, δυσανεξία και αλλοιωμένη
γεύση. Τα ούλα είναι ερυθηματώδη, γυαλιστερά και ματώνουν εύκολα[3]. Το σημαντικότερο
όμως σύμπτωμα της εμμηνόπαυσης στη στοματική κοιλότητα είναι η οστεοπόρωση και
εκδηλώνεται με οστεοπορωτικές γνάθους, περιοδοντίτιδα, απώλεια μεγάλου αριθμού
δοντιών και απορροφημένες φατνιακές ακρολοφίες που δε μπορούν να ανεχθούν τεχνητές
οδοντοστοιχίες. Οι μηχανισμοί με τους οποίους μπορεί η οστεοπόρωση να προκαλέσει
οστεοπορωτικές γνάθους, περιοδοντίτιδα, απώλεια πρόσφυσης και απώλεια στήριξης
των δοντιών έχουν εξεταστεί από πολλούς ερευνητές. Τα συμπεράσματα από τις έρευνες
αυτές δεν συνέβαλαν στη πλήρη διερεύνηση του φαινομένου. Οι μηχανισμοί που μέχρι
τώρα έχουν προταθεί είναι:
- παθογόνα βακτήρια που προκαλούν στο σκελετό γενικευμένη οστεοπενία οδηγούν
στην ταχύτερη απορρόφηση και του φατνιακού οστού
- κυτοκίνες (ιντερλευκίνη) που εκλύονται κατά την γενικευμένη οστεοπόρωση και
επιδρούν στην οστεοκλαστική δραστηριότητα, επιταχύνουν την απορρόφηση και των
ιστών του περιρριζίου αφού θεωρούνται περιοδοντικοί δείκτες
- γενετικοί παράγοντες που είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση γενικευμένης οστεοπόρωσης,
ευθύνονται και για την καταστροφή των περιοδοντικών ιστών
- περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου οι οποίοι είναι κοινοί για τη γενικευμένη
οστεοπόρωση και τη νόσο του περιοδοντίου.
Σε μια σειρά από μελέτες συσχετίστηκε το συνολικό ασβέστιο του σκελετού με την
οστική πυκνότητα στην κάτω γνάθο ενώ βρέθηκε ότι η πυκνότητα στη κάτω γνάθο
είναι ανάλογη της συνολικής οστικής μάζας. Σε μια τελευταία έρευνα που διεξάγεται
στις ΗΠΑ εξετάζεται η σχέση της οστικής πυκνότητας της γνάθου με αυτή του ισχίου[2].
Σε πληθώρα μελετών έχει εξετασθεί η σχέση της οστεοπόρωσης με την περιοδοντίτιδα,
επίσης εξετάζεται η σχέση της οστεοπόρωσης με το κλινικό επίπεδο απώλειας πρόσφυσης
των ούλων. Σε μια άλλη κατηγορία εξετάζεται η οστεοπόρωση σε σχέση με την απώλεια
του ύψους της φατνιακής ακρολοφίας και ησχέση οστεοπόρωσης σχετικά με την απώλεια
δοντιών[4-10].
Αιτιολογία
Η συχνότητα οστεοπόρωσης ενός πληθυσμού εξαρτάται από την ηλικία, τη φυλή, τον
τρόπο ζωής και την ηλικία εγκατάστασης της εμμηνόπαυσης. Οι γυναίκες Αφροαμερικανικής
καταγωγής έχουν μεγαλύτερη οστική μάζα, οι Καυκάσιες μικρότερη ενώ την ομάδα
υψηλού κινδύνου αποτελούν οι λευκές μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αρκετοί είναι
οι παράγοντες κινδύνου που έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται με την οστεοπόρωση[1,11-10]
Διάγνωση
της οστεοπόρωσης των γνάθων
Το κάταγμα είναι η μόνη κλινική εκδήλωση της οστεοπόρωσης και εμφανίζεται όταν
έχει ήδη χαθεί σημαντική ποσότητα οστού. Η ανάπτυξη ειδικών ερωτηματολογίων
προσαρμοσμένων στις εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης και η εφαρμογή τεχνικών που
καθιστούν δυνατή την εκτίμηση της οστικής μάζας βοήθησε στην ανίχνευσή της.
Όπως κάθε διάγνωση, έτσι και η διάγνωση της οστεοπόρωσης των γνάθων, προκύπτει
μετά τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, την κλινική εξέταση και τους απαιτούμενους
ακτινογραφικούς και εργαστηριακούς ελέγχους.
Ιστορικό
Προκειμένου να λαμβάνεται ένα ιστορικό αναλυτικό, βασισμένο στα συμπτώματα της
οστεοπόρωσης αλλά που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για συλλογικές μελέτες,
αναπτύχθηκαν ειδικά ερωτηματολόγια
- Ερωτηματολόγιο ποιότητας ζωής της Ευρωπαικής Εταιρείας για την Οστεοπόρωση
(Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis,
QUALEFFO). Αφορά άτομα με εγκατεστημένη οστεοπόρωση και ακόμη περισσότερο άτομα
που έχουν στο ιστορικό τους ένα κάταγμα σπονδυλικής στήλης λόγω οστεοπόρωσης.
Το ερωτηματολόγιο συγκροτούν 48 ερωτήσεις, ομαδοποιημένες σε 7 κατηγορίες.
Η πρώτη κατηγορία ερωτήσεων αναζητά απαντήσεις σχετικά με το μέγεθος και τη
συχνότητα πόνου στην πλάτη στη διάρκεια της προηγούμενης εβδομάδας. Η δεύτερη
κατηγορία ερωτήσεων αναφέρεται στην ικανότητα πραγματοποίησης των βασικών καθημερινών
δραστηριοτήτων (τουαλέτα, ντύσιμο, μπάνιο). Η τρίτη κατηγορία αναφέρεται σε
δουλειές μέσα και γύρω από το χώρο του σπιτιού (πλύσιμο, μαγείρεμα, αγορά και
μεταφορά τροφίμων στο σπίτι). Η τέταρτη κατηγορία ερωτήσεων αφορά την ικανότητα
κίνησης (περπάτημα, σκαλοπάτια). Η πέμπτη κατηγορία ερωτήσεων έχει κοινωνική
διάσταση (συμμετοχή σε φιλικές παρέες, κοινωνικές οργανώσεις, χόμπυ). Η έκτη
κατηγορία αφορά το πώς εκτιμά ο καθένας τη κατάσταση της υγείας του και τέλος
η έβδομη κατηγορία αποτελείται από ερωτήσεις σχετικά με την κατάσταση ψυχικής
υγείας[20-22].
- Ερωτηματολόγιο της Μεσογειακής Μελέτης για την Οστεοπόρωση (Mediterranean
Osteoporosis Study, MEDOS). Αφορά άτομα με εγκατεστημένη οστεοπόρωση που διατρέχουν
κίνδυνο κατάγματος του ισχίου λόγω οστεοπόρωσης και αποτελείται από 19 ομάδες
ερωτήσεων[23-26].
Τα παραπάνω δύο ερωτηματολόγια αναπτύχθηκαν με σκοπό να δώσουν στοιχεία για
τις επιπτώσεις της οστεοπόρωσης σε κάθε ασθενή χωριστά. Η ανάγκη για μία παράμετρο
εργαλείο που θα μελετούσε συλλογικά μια κοινότητα ή ένα πληθυσμό καθιέρωσε το
:
- Ερωτηματολόγιο για την οστεοπόρωση που στοχεύει στη βελτίωση της ζωής, και
είναι για χρήση σε κοινότητα (Osteoporosis - Targeted Quality of Life Survey
Instrument for Use in the Community, OPTQoL). Συγκροτείται από 33 ερωτήσεις
ομαδοποιημένες σε 7 κατηγορίες. Οι κατηγορίες αυτές αφορούν φυσικές δυσκολίες,
παραχωρήσεις, φοβίες, σωματικές αλλαγές λόγω οστεοπόρωσης και δημογραφικά στοιχεία[27].
Κλινική
εξέταση
Με την κλινική εξέταση μπορούμε να διαγνώσουμε πιθανό κάταγμα στο καρπό, το
ισχίο ή τη σπονδυλική στήλη, που εμποδίζει τις κινήσεις κατά την κλινική εξέταση.
Μη ίσια στάση του κορμού, για την οποία η ασθενής αναφέρει ότι εκδηλώθηκε τα
τελευταία χρόνια σε συνδυασμό με απώλεια ύψους και χαμηλό βάρος είναι συμπτώματα
γενικευμένης οστεοπόρωσης. Σε πολλές ερευνητικές εργασίες χρησιμοποιείται ο
δείκτης μάζας σώματος (kg/m2), αφού έχει βρεθεί ότι το μειωμένο βάρος σώματος
(BMI 20 kg/m2), μετά την εμμηνόπαυση, συνδέεται με οστεοπόρωση[29].
Ούλα ερυθυματώδη, γυαλιστερά που ματώνουν εύκολα, αυξημένα ποσοστά οδοντικής
τερηδόνας, περιοδοντίτιδα, εύσειστα δόντια, απώλεια μεγάλου αριθμού δοντιών,
απορροφημένες φατνιακές ακρολοφίες που δε μπορούν να ανεχθούν τεχνητές οδοντοστοιχίες
και μια γενική δυσανεξία που συνδυάζεται με αλλοιωμένη γεύση είναι συμπτώματα
οστεοπόρωσης των γνάθων[2,3,5-8,11,18,28].
Εργαστηριακός
έλεγχος γενικευμένης οστεοπόρωσης και οστεοπόρωσης των γνάθων
Εκτός από τις μετρήσεις των δεικτών οστικού σχηματισμού και οστικής απορρόφησης,
οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της οστικής μάζας είναι η απορροφησιομετρία
μονοενεργειακής δέσμης φωτονίων και ακτίνων Χ, η απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής
δέσμης ακτίνων Χ, η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία και οι τεχνικές μέτρησης
της ταχύτητας διέλευσης και της εξασθένησης ευρέος φάσματος υπερήχων[2,9,10,14,15].
Πολλές ερευνητικές εργασίες έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια προκειμένου να αποδειχθεί
η σχέση γενικευμένης οστεοπόρωσης και οστεοπόρωσης των γνάθων. Η απορρόφηση
της φατνιακής απόφυσης, η οστική πυκνότητα της κάτω γνάθου όπως απεικονίζεται
στα οπισθοφατνιακά ακτινογραφήματα, στα ορθοπαντομογραφήματα και στην απορροφησιομετρία
διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ, αλλά και ο αριθμός των υπαρχόντων δοντιών,
η πυκνότητα του συμπαγούς πετάλου και η μορφολογία του ενδοστικού ορίου του
συμπαγούς πετάλου της κάτω γνάθου, όπως απεικονίζονται στα ορθοπαντομογραφήματα,
αποτελούν παράμετρους που χρησιμοποιήθηκαν στις εργασίες αυτές[29].
Δείκτες οστικού σχηματισμού και οστικής απορρόφησης
Πρόκειται είτε για ένζυμα και πρωτείνες που εκκρίνονται από τους οστεοβλάστες
και τους οστεοκλάστες αντίστοιχα, είτε για ουσίες που παράγονται από τον σχηματισμό
ή την διάσπαση του κολλαγόνου που είναι η βασική πρωτείνη της οστικής ύλης.(πίνακας
2)
Ακτινογραφικά
ευρήματα
Η οστεοπόρωση απεικονίζεται στο ορθοπαντομογράφημα, ως λέπτυνση του συμπαγούς
πετάλου της κάτω γνάθου, μεταβολή της μορφολογίας του έσω ορίου του συμπαγούς
πετάλου της κάτω γνάθου και μια γενικευμένη αραίωση του σπογγώδους οστού των
γνάθων.
Με τη χρήση ορθοπαντομογραφημάτων γίνεται προσπάθεια κατηγοριοποίησης της ποιότητας
του οστού. Για το λόγο αυτό ορίστηκαν κάποιοι μορφομετρικοί και πυκνομετρικοί
δείκτες των γνάθων:
Δείκτης οστικής
ποιότητας (Bone Quality Index, BQI).
Η κατάταξη έγινε
από τους Lekholm και Zarm και βασίζεται στην υποκειμενική εκτίμηση της πυκνότητας
του συμπαγούς και του σπογγώδους οστού
Τύπος 1: ολόκληρη η γνάθος αποτελείται από ομοιογενές συμπαγές οστό.
Τύπος 2: παχύ στρώμα συμπαγούς οστού βρίσκεται περιφερικά ενός πυκνού σπογγώδους.
Τύπος 3: λεπτό στρώμα συμπαγούς οστού βρίσκεται περιφερικά σπογγώδους οστού
ικανοποιητικής πυκνότητας.
Τύπος 4: λεπτό στρώμα συμπαγούς οστού βρίσκεται περιφερικά σπογγώδους οστού
χαμηλής πυκνότητας.
Δείκτης του
συμπαγούς πετάλου της κάτω γνάθου (Mandibular Cortical Index, MCI).
Η κατάταξη έγινε
από τους Klementi και συν.:
C1: το ενδοοστικό όριο του συμπαγούς πετάλου της κάτω γνάθου είναι σαφές, συνεχές
και επίπεδο.
C2: το ενδοοστικό όριο του συμπαγούς πετάλου της κάτω γνάθου εμφανίζει ημισεληνοειδείς
οστικές αραιώσεις ή ενδοοστικά υπολείματα συμπαγούς οστού.
C3: το συμπαγές πέταλο της κάτω γνάθου εμφανίζει έντονα υπολείματα συμπαγούς
οστού και είναι σαφώς πορώδες[29].
Panoramic Mandibular Index (PMI). Ο δείκτης PMI προτάθηκε το 1986 από τους Benson
και συν. και είναι το πηλίκο του ύψους του συμπαγούς οστού της κάτω γνάθου και
της απόστασης της συντομότερης κάθετης διάστασης από το εξωτερικό όριο του γενειακού
τρήματος και του εξωτερικού ορίου της κάτω γνάθου. Σε ερευνητική εργασία που
πραγματοποιήθηκε το 2002, οι συγγραφείς συσχέτισαν κλινικούς και ακτινογραφικούς
δείκτες (Body Mass Index και Panoramic Mandibular Index) για την διάγνωση ασθενών
με οστεοπόρωση. Τα αποτελέσματα της έρευνας ήταν τα ακόλουθα: λέπτυνση του συμπαγούς
πετάλου της κάτω γνάθου (PMI<3mm), σε γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακές, συνδέεται
με οστεοπόρωση όπως επίσης με οστεοπόρωση συνδέεται και το μειωμένο βάρος σώματος
(BMI 20 kg/m2)[11,12,29,30].
Απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής
δέσμης ακτίνων Χ (Dual energy X-ray absorptiometry, DXA).
Είναι μια μέθοδος, που τα τελευταία χρόνια, εφαρμόζεται για τη μέτρηση
οστικής πυκνότητας και της κάτω γνάθου. Μετά από μελέτες που έγιναν σε γυναίκες
με οστεοπόρωση βρέθηκε ότι οι τιμές της οστικής πυκνότητας της κάτω γνάθου,
όπως προέκυψαν από την απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ,
σχετίζονται άμεσα με τις τιμές της οστικής πυκνότητας άλλων σημαντικών σκελετικών
σημείων, δηλαδή του ισχίου, του αντιβράχιου και της σπονδυλικής στήλης[31,32].
Καθορισμός των επιπέδων
ιντερλευκίνης
Μια τελευταία μέθοδος για την ανίχνευση οστεοπόρωσης των γνάθων,
θα μπορούσε να θεωρηθεί και η μέτρηση της ιντερλευκίνης, αφού αποτελεί δείκτη
και γενικευμένης οστεοπόρωσης και περιοδοντικής νόσου.
Αποστειρωμένοι κώνοι χάρτου εισέρχονται στην ουλοδοντική σχισμή και μετά από
μια σειρά ενεργειών και με τη βοήθεια ενός συστήματος ELISA, καθορίζονται τα
επίπεδα της ιντερλευκίνης[2,33-36].
Συμπερασματικά
Τα τελευταία χρόνια η οστεοπόρωση έχει αναγνωριστεί σαν ένα από τα
μεγαλύτερα προβλήματα της τρίτης ηλικίας. Προσβάλλει, κυρίως, γυναίκες μετά
την εμμηνόπαυση και οδηγεί σε 1,3 εκατομμύρια κατάγματα ετησίως. Η έλλειψη οιστρογόνων,
όταν συνοδεύεται από άλλους παράγοντες κινδύνου, θεωρείται αιτία για την εμφάνισή
της. Η αξιολόγηση της περιοχής της σπονδυλικής στήλης δίνει την διάγνωση. Πολλοί
ερευνητές, όμως, συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι συμπτώματα της οστεοπόρωσης
εκδηλώνονται στη στοματική κοιλότητα και πιο συγκεκριμένα στους περιοδοντικούς
ιστούς και στα οστά των γνάθων. Έτσι δεδομένου ότι, οι περισσότερες γυναίκες
επισκέπτονται τον οδοντίατρο, τουλάχιστον, μια φορά τον χρόνο και ότι η περιοχή
του στοματογναθικού συστήματος ακτινογραφείται συχνότερα από κάθε άλλη περιοχή
του σώματος, θα μπορούσε η εξέταση του συστήματος αυτού να αποτελέσει μέθοδο
για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου.
Σε πολλές μελέτες είναι εμφανής η σχέση απώλειας δοντιών και οστεοπόρωσης καθώς
και η σχέση οστικής απώλειας στα οστά των γνάθων και οστεοπόρωσης.
Το συμπέρασμα είναι ότι οι γνάθοι προσβάλλονται το ίδιο από την οστεοπόρωση
όπως και ο υπόλοιπος σκελετός και σε αυτό καταλήγουν μετά από μια σειρά διαγνωστικών
μεθόδων, όπως οι μετρήσεις των δεικτών οστικού σχηματισμού και οστικής απορρόφησης,
οι οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες, τα ορθοπαντομογραφήματα, η απορροφησιομετρία
μονοενεργειακής δέσμης φωτονίων και ακτίνων Χ, η απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής
δέσμης ακτίνων Χ, η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία και οι τεχνικές μέτρησης
της ταχύτητας διέλευσης και της εξασθένησης ευρέος φάσματος υπερήχων[2,9,10,14,15].
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Marjorie K. Jeffcoat, Charles H. Chesnut. Systemic osteoporosis and oral
bone loss. JADA 1993; Nov, vol 124.
2. Ι.Α.Βρότσος. Οστεοπόρωση. Μια νόσος με ιδιαίτερο κοινωνικό και επιστημονικό
ενδιαφέρον. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2002; 46:232-237.
3. Arthur H. Friendlander The physiology, medical management and oral implicationw
of menopause. JADA 2002, Jan; Vol 133.
4. Payne JP, Reinhardt RA, Nummikoski PV, et al. Longitudinal alveolar bone
loss in postmenopausal osteoporotic, osteopenic women. Osteoporos int 1999;
10: 34-40.
5. EA. Krall, B. Dawson-hughes, A. Papas, RI. et al. Osteoporos int1994; 4:104-109.
6. Louis F. Rose, Barbara J. Steinberg, Laura Miusk. Η σχέση της νόσου του περιοδοντίου
και συστηματικών παθήσεων. EndoPerio 2004; 30-38.
7. Charlene B.Krejc, Nabil F. Bissada. Women health issues and their relationship
to periodontitis. JADA, 2002; March, vol 133, 323-328.
8. Akira Taguchi, Keiji Tanimoto, Takuro Wada. Tooth loss and mandibular osteopenia.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Jan 1995; 117-132.
9. B. Drozdzowska, W. Pluskiewicz. Longitudinal changes in mandibular bone mineral
density compared with hip bone mineral density and quantitative ultrasound at
calcaneus and hand phalanges. The British Journal of Radiology 2002; 75:743-745.
10. Keith Horner, Hugh Devlin, Linda Harvey. Detecting patients with low skeletal
bonn mass. Journal of Dentistry 2002; 30:171-175.
11. Nina Von Wowern. General and oral aspects of osteoporosis- a review. Clin
Oral Invest 2001; 5: 71-82.
12. Akira Taguchi, Keiji Tanimoto, Yoshikazu Snei, et al. Oral signs as indicator
of possible osteoporosis in elderly women. Oral surg oral med oral pathol vol
80, number 5.
13. Payne JB, Reinhardt RA, Nummi koski, et al.The association of cigarette
smoking with alveolar bone loss in postmenopausal females. J Clin Periodontol
2000; 27: 658-664.
14. Eddy DM, Johnston CC, Dawson-Hughes B, et al. Osteoporosis: Review of the
evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis.
Osteoporos int 1998; 4 (supll):1-8.
15. Smeets-Coevaers CG, Lesusink GL, Papapoulos SE, et al. The prevalence of
low bone mineral density in Dutch perimenopausal women. Osteoporos int 1998;
8: 404-409.
16. H.Rico, M. Revilla, L. Villa, et al. Age related differences in total and
regional bonn mass. A cross-sectional study with DXA in 429 normal women. Osteoporos
int 1993; 3: 154-159.
17. M.J.Grainge, C.A.C. Coupland, S.J.Cliffe, et al. Bone mineral density in
postmenopausal women. Osteoporos int(1998; 8:355-363.
18. Ballard PA, Purdie DW, Langton CM, et al. Prevalence of osteoporosis and
relativ risk factors in UK women in the seventh decade. Osteoporos int 1998;
8: 535-539.
19. TsutomI Dounchi, Takashi Matsuo, Hirofumi Uto. Lean body mass and bone mineral
density in physically exercising postmenopausal women. Maturitas, 2003; July,
vol 45, issue 3, 185-190.
20. P.Lips, C.Cooper, D.Agnusde, et al. Quality of life in patients with vertebral
fractures. Validation of the Quality of Life Questionnaire of the European Foundation
for Osteoporosis (QUALEFFO). Osteoporos int 1999; 10: 150-160.
21. P.Lips, C.Cooper, D.Agnusde, et al. Quality of life as outcome in the treatment
of osteoporosis: the development of a Questionnaire for Quality of Life of the
European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO). Osteoporos int 1997;7: 36-38.
22. H.Kofyigit, S.Gulseren, A.Erol, et al. The reliability and validity of the
Turkish version of the Quality of Life Questionnaire of the European Foundation
for Osteoporosis (QUALEFFO). Clin Rheumatol 2003; 22: 18-23.
23. J.Kanis, O.Johnell, B.Gullberg, et al. Risk factors for hip fracture in
men from Southern Europe: the MEDOS study. Osteoporos int 1999; 9:45-54.
24. G.P,Lyritis. Epidimiology of hip fracture: the MEDOS study. Osteoporos int
1996; suppl 3: s11-s15.
25. T.Suzuki, H.Yoshida, T.Hashimoto, et al. Case-control study of risk for
hip fracture in the Japanese elderly by a Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS)
Questionnaire. Bone, vol 21, nr 5.
26. Dequeker J., Ranstam J., Valsson J., et al. The Mediterranean Osteoporosis
Study (MEDOS) Questionnaire. Clin Rheumatol 1991; 10: 54-72.
27. J.M.Chandler, A.R.Martin, C.Girman, et al. Reliability of an Osteoporosis-Targeted
Quality of Life Survey Instrument for Use in the Community (OPTQoL). Osteoporos
int 1998; 8: 127-135.
28. Elizabeth A. Krall, Bess Dawson-Hughes, Marian T. Hannan, et al. Postmenopausal
estogen replacement and tooth retention.The American Journal of Medicine.
29. Κ.Νικοπούλου - Καραγιάννη. Οστεοπόρωση- η συμβολή των οδοντιατρικών ακτινογραφημάτων
στην εντόπιση της νόσου. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά, 2003; 47: 503-510.
30. Byron W.Benson, Thomas J.Prihoda, Birgit J.Glass. Variations in adult cortical
bone mass as measured by a panoramic mandibular index. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol March 1991; 349-356.
31. K.Horner, H.Devlin, C.Walsop,., et al. Mandibular bone mineral density as
a predictor of skeletal osteoporosis. The British Journal of Radiology 1996;
69: 1019-1025.
32. K.Horner, H.Devlin. The relationship between mandibular bone mineral density
and panoramic radiographic measurements. Journal of Dentistry, vol 26, No 4,
pp 337-343.
33. Reinhardt RA., Masada MP., Johnson GK., et al. IL-1 in gingival crevicular
fluid following closed root planing and papilary flap debritement. J Clin Periodontol
1993; 20: 514-519.
34. Sappho Tzannetou, Stella Efstratiadis, Olivier Nicolay, et al. Interleukin-1b
and b-Glucononidase in gingival crevicular fluid from molars during rapid palatal
expansion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. June
1999; vol 115, nr 6.
35. Honig J., Rordorf-Adam C., Siegmunt C., et al. Increased interleukin-1b
concentration in gingival tissue from periodontitis patients. J Periodont Res
1989; 24: 362-367.
36. Masada PM., Persson R., Kenney JS., et al. Measurement of interleukin-1a
and -1b in gingival fluid. Implications for the pathogenesis of periodontal
disease. J Periodont Res 1990; 25: 156-163.
