<<< Προηγούμενη σελίδα

Η Θέση των λυοσωματων
στους γυναικολογικους κακοήθεις όγκους

Α. Καπερώνης- Β. Τσάπανος-Β.Τζιγγούνης

(Α) ΑΜΕΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΤΗΣ ΥΣΤΕΡΟΤΟΚΙΑΣ
Εισαγωγή - Στατιστικά
Η άμεση αιμορραγία της υστεροτοκίας (immediate postpartum hemorrhage) είναι η συχνότερη αιτία σοβαρής αιμορραγίας στη μαιευτική, ορίζεται δε ως η απώλεια αίματος άνω των 500 ή κατ' άλλους 700ml, κατά τις πρώτες 24 ώρες μετά τον τοκετό. Μετά τις πρώτες 24 ώρες, μιλάμε για όψιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό (late postpartum hemorrhage).
- Σε διάρκεια υστεροτοκίας 50': " το 25% των γυναικών
- Σε διάρκεια υστεροτοκίας 60': " το 35-40% των γυναικών
Η συχνότης της αιμορραγίας αυτής, σε χρόνο υστεροτοκίας των 30' είναι 5-8%.
Οι συχνότερες αιτίες της άμεση αιμορραγίας της υστεροτοκίας είναι η ατονία της μήτρας και οι τραυματισμοί του κόλπου και του τραχήλου. Η επισιοτομή αυτή καθ' αυτή, δεν προκαλεί συνήθως μεγάλη αιμορραγία της υστεροτοκίας, καθώς, αν γίνει ορθά, επιφέρει απώλεια αίματος λιγότερη των 200 ml αλλά όχι πάντοτε [1,2].

Αίτια και προδιαθεσικοί παράγοντες της άμεσης αιμορραγίας της υστεροτοκίας
1) Ατονία μήτρας
- Υπερδιάταση μήτρας-δίδυμα, υδράμνιο, μακροσωμικό έμβρυο
- Προηγηθείς παρατεταμένος τοκετός
- Προηγηθείς πολύ γρήγορα εξελιχθείς τοκετός
- Ορισμένα αναισθητικά, όπως αλοθάνιο
- Κακή αιμάτωση, ενυδάτωση μυομητρίου
- Ινομυώματα, ουλές μυομητρίου
- Υπερπολυτοκία
- Υπερβολική χρήση ωκυτοκίνης ή προσταγλανδινών, είτε για πρόκληση είτε για επιτάχυνση του τοκετού
- Χοριοαμνιονίτις, ή ενδομητρίτις από πρόωρη ρήξη υμένων
- Ιστορικό ατονίας σε προηγούμενο τοκετό
- Μήτρα Couvelaire, γενικά ανωμαλίες πλακούντα (πρόωρος αποκόλληση, προδρομικός)
- Γεμάτη ουροδόχος κύστη [3,4,5].
2) Παραμονή πλακουντιακού ιστού
- Παραμονή κοτυληδόνας, επικουρικός πλακούς
- Ανώμαλη πρόσφυση (adherens, accreta, increta, percreta)[6,7,8,9]
3) Τραυματισμοί γεννητικής οδού
- Μεγάλη επισιοτομία ή διεύρυνσίς της
- Ρήξεις περινέου, κόλπου, τραχήλου
- Ρήξη μήτρας
- Ρήξη αγγείων, αιματώματα τοπικά ή με οπισθοπεριτοναϊκή επέκταση
4) Διαταραχές πηκτικότητας
- Προϋπάρχουσες αυτοάνοσες, ιδιοπαθείς, φαρμακευτικές, κ.ά.
- Κεντρική αποκόλληση πλακούντα (μετά τις πρώτες 8 ώρες)
- Νεκρό έμβρυο (μετά παραμονή στή μήτρα πάνω από 4 εβδομάδες)
- Σηπτικό κύημα
- Προεκλαμψία, εκλαμψία
- Εμβολή αμνιακού υγρού
- Γενικά, οποιαδήποτε μαζική αιμορραγία[10]
5) Λοιπά αίτια
- Εκστροφή μήτρας
- Σπασμός μυομητρίου, προ της εξόδου του πλακούντα

Ατονία μήτρας
Η ατονία μήτρας είναι η συνηθέστερη αιτία (περίπου 50%). Συνήθως δεν έχομε ξαφνική μαζική αιμορραγία, αλλά σταθερή, συνεχή, μέτριας έντασης αιμορραγία, που επιμένει έως ότου παρατηρηθούν υποογκαιμικά φαινόμενα, κατάσταση που επιβαρύνεται από τυχούσα αναιμία της κύησης, ή γενικά χαμηλό όγκο αίματος. Προσοχή χρειάζεται η εκτίμηση της κατάστασης από τον έλεγχο των ζωτικών σημείων, καθώς ο σφυγμός και η άρτηριακή πίεση αίματος μπορεί να επηρεασθούν αξιοσημείωτα όταν η γυναίκα είναι ήδη υποβολαιμική. Αυτό συμβαίνει κυρίως στις υπερτασικές γυναίκες που μπορεί να εμφανισθούν ως νορμοτασικές, αν και είναι ήδη υποβολαιμικές.
Προσοχή επίσης χρειάζεται σε περιπτώσεις όπου το αίμα μπορεί να παραμείνει μέσα στη μήτρα, ιδίως σε εκσεσημασμένη ατονία του πυθμένα και να μας παραπλανήσει. Η μητρική κοιλότητα σε άτονη μήτρα μπορεί να χωρέσει άνω των 1L αίματος. Αν δέν το καταλάβαμε εγκαίρως, τα επακόλουθα μπορεί να είναι μοιραία. Γιαυτό, η ήπαρξη κολπικής αιμορραγίας και μόνο, δεν είναι απαραίτητο σημείο στο να τεθεί η διάγνωση ατονίας της μήτρας.
Ο μηχανισμός ατονίας είναι είτε ο μυϊκός κάματος των μυϊκών ινών της μήτρας (στις περισσότερες περιπτώσεις, πίνακας 2), είτε η απώλεια λειτουργικού μυϊκού ιστού (ινομυώματα, ουλές), είτε η λιπώδης ή υαλοειδής εκφύλιση των λείων μυϊκών ινών, ή η πίεση τους από εκσεσημασμένο οίδημα του συνδετικού ιστού (υπερπολυτοκία)[11,12].

Επιπλοκές - αντιμετώπιση ατονίας μήτρας
Όσον αφορά τις επιπλοκές, αναφέραμε την οξεία νεφρική ανεπάρκεια, από παρατεταμένη υποογκαιμία, διαταραχές πηκτικότητας, επιπλοκές μετά μετάγγιση αίματος, λόγω ασυμβατότητας ομάδων, ή λόγω μετάδοσης ιού ηπατίτιδας, ή ΑIDS, κ.ά. Σπάνια ακολουθεί μετά τέτοια κατάσταση το σύνδρομο Sheehan[13].

Αντιμετώπιση ατονίας μήτρας
Α) Γενικά μέτρα (μετά από κάθε αιμορραγία υστεροτοκίας)
1. Εξασφάλιση δύο φλεβικών γραμμών (για φάρμακα και μετάγγιση αίματος)
2. Λήψη αίματος για διασταύρωση, αιματοκρίτη, έλεγχο πηκτικότητας
3. Κλήση αναισθησιολόγου, βοηθών, παραϊατρικού, νοσηλευτικού προσωπικού
4. Μετάγγιση αίματος
5. Σε περίπτωση που καθυστερεί η μετάγγιση, αμφίχειρη συμπίεση μήτρας, για να κερδηθεί χρόνος και να ελεγχθεί η αιμορραγία
6. Καθετηριασμός κύστης (για υποβοήθηση παλινδρόμησης μήτρας από την άδεια κύστη, αλλά και έμμεσος έλεγχος τυχόν εγκατάστασης ολιγαιμικού σοκ από τυχούσα ανουρία)
7. Μόλις αρχίσει η μετάγγιση και η γυναίκα λάβει γενική αναισθησία:
- Επισκοπικός έλεγχος κόλπου, τραχήλου με κολποδιαστολείς, κλειτορίδας, επισιοτομής
- Δακτυλική επισκόπηση μήτρας για αποκλεισμό υπολειμμάτων πλακούντα ή παραπλακούντα, ρήξη της μήτρας ή υποπεριτοναϊκού αιματώματος των παραμητρίων (σε ρήξη μήτρας)[14].
Β) Ειδικά μέτρα
Μετά τον αποκλεισμό ρήξεων, παραμονής υπολειμμάτων πλακούντα και δακτυλικής επισκόπισης.
1. Αμεση μητροσύσπαση (ωκυτοκίνη και μεθυλ-εργομετρίνη), με χρήση της δεύτερης φλεβικής γραμμής
2. Μαλάξεις μήτρας από κοιλιακά τοιχώματα, εφαρμογή μηχανικών πιεστικών μέσων (π.χ. παγοκύστεις)
3. Απευθείας ένεση προσταγλανδίνης 1 mg ή 2 mg στο μυομήτριο (ή τον τράχηλο)
4. Αμφίχειρη συμπίεση μήτρας (για 30' τουλάχιστον)
5. Μητροκολπικός επιπωματισμός
6. Λαπαροτομία, απολίνωση μητριαίων ή έσω λαγονίων
7. Μαιευτική υστερεκτομία[15,16,17,18].

Αιμορραγίες από τραύματα, ρήξεις γεννητικού σωλήνα
Διακρίνονται στις ακόλουθες περιπτώσεις
1. Ρήξεις τραχήλου, κόλπου
2. Ρήξεις κλειτορίδας, χειλέων
3. Αιματώματα (ευθυϊσχιακά, παρακολπικά, υποπεριτοναϊκά)
4. Ρήξεις περινέου
5. Ρήξη ουροδόχου κύστης
6. Διάσταση ηβικής σύμφυσης
Η διαφορική διάγνωση από την ατονία γίνεται λόγω της παρουσίας μιας καλά συνεσπασμένης μήτρας, ενώ η αιμορραγία εξακολουθεί. Είναι περιττό να τονισθεί η επιμελής επισκόπηση της γεννητικής οδού με βάλβες, σαν ρουτίνα, ακόμη και σε έλλειψη αιμορραγίας. Τυχόν τραύματα συρράπτονται αμέσως (προσοχή στις γωνίες του τραύματος), τυχόν αιματώματα πρέπει νά αναγνωρίζονται έγκαιρα, πριν επεκταθούν και να ράβονται καθ' όλο το μήκος και το βάθος τους, η δε εξέταση από το ορθό για τυχόν επέκταση της ρήξης είναι απαραίτητη. Προσοχή χρειάζονται οι ρήξεις του τραχήλου, διότι μπορεί να επεκταθούν προς το σώμα της μήτρας (ρήξη μήτρας)[19,20]. Αν δεν είναι ορατή η γωνία ενός τέτοιου τραύματος, χρειάζεται να γίνει δακτυλική επισκόπηση μήτρας. Σ' αυτή την περίπτωση, μπορεί να έχομε εκσεσημασμένη αιμορραγία από τη μήτρα, διάταση μητρικής κοιλότητας και επιπροσθέτως ατονία μήτρας. Η ρήξη της μήτρας χρειάζεται άμεση λαπαροτομία, συρραφή του τραύματος και ταυτόχρονη μετάγγιση αίματος. Εναλλακτικά, προβαίναμε σε εμβολισμό της έσω λαγονίου ή απολίνωση της μητριαίας αρτηρίας σε συνδυασμό με συρραφή του τραύματος, για να αποφύγαμε την υστερεκτομή[21,22,23,24,25,26,27].

Ρήξεις περινέου
1. Πρώτου βαθμού: Διάσπαση χαλινού, μικρού τμήματος κολπικού
τοιχώματος, μικρού τμήματος δέρματος, περινέου
2. Δεύτερου βαθμού: Επέκταση τραύματος, πλην των ανωτέρω, στον
ανελκτήρα του πρωκτού και στον εν τω βάθει εγκάρσιο μυ του περινέου. Μεγαλύτερη ρήξη κόλπου, δέρματος
3. Τρίτου βαθμού: Διάσπαση έξω σφιγκτήρα του πρωκτού και ρήξη εντερικού τοιχώματος
Ρήξη πρώτου βαθμού συμβαίνει συχνά σε φυσιολογικό τοκετό. Ρήξη δεύτερου και τρίτου, συμβαίνει: σε εργώδη τοκετό, συνήθως σε πρωτότοκο, μεγάλο έμβρυο ή σε ελλιπή υποστήριξη του περινέου ή δυσκολία αναχαίτισης της κεφαλής ή σε μαιευτικές επεμβάσεις (σικυουλκίες, εμβρυουλκίες), ή σε υπερβολική επιτάχυνση του τοκετού με ωκυτοκίνη διότι δεν επιτελείται έτσι η βαθμιαία και ομαλή διαστολή του τραχηλικού κολπικού σωλήνα, ή σε μη εκτέλεση επισιοτομής σε πρωτοτόκο.

Ατελής αποκατάστασης τραυμάτων γεννητικού συστήματος
Οι επιπλοκές από την ατελή αποκατάστασης των τραυμάτων του γεννητικού συστήματος είναι:
1. Αιμορραγία
2. Συρίγγια, κυστεοκολπικά ή ορθοκολπικά
3. Φλεγμονές
4. Κατάργηση λειτουργίας σφιγκτήρα ορθού
5. Απώτερα: Πρόπτωση μήτρας, κυστεοκήλη, ορθοκήλη κ.ά.
Ειδικά για τον τράχηλο:
1. Χρόνια τραχηλίτιδα
2. Ανεπάρκεια τραχηλικού στομίου

(Β) ΟΨΙΜΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Όπως προαναφέραμε, αυτό που τη διαφοροποιεί από την άμεση αιμορραγία είναι η παρέλευση τουλάχιστον ενός 24ώρου από τον τοκετό, ενίοτε δε συμβαίνει μέχρι και ένα μήνα από τον τοκετό. Συχνότητα: 0,5 -1%.

Αίτια όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό
1. Κατακράτηση υπολειμμάτων πλακούντα - πλακουντιακός πολύποδας
2. Ενδομητρίτιδα
3. Αιματώματα γεννητικών οργάνων
4. Αδιάγνωστες ρήξεις τραχήλου, κόλπου
5. Ογκοι (ινομυώματα, καρκίνος)
6. Παθολογικές καταστάσεις[28]
Συχνότερα αίτια της όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι η οργάνωση παραμενόντων στη μήτρα υπολειμμάτων πλακούντα (πλακουντιακός πολύπους) και ακολουθούν τα αιματώματα των γεννητικών οργάνων.
Πλακουντιακός πολύπους: Αίτια - συμπτωματολογία - αντιμετώπιση
1) Δημιουργείται από οργάνωση υπολειμμάτων πλακούντα
2) Αιμορραγία 5-15 μέρες μετά τον τοκετό, λόγω αποκόλλησης της εσχάρας του πολύποδα από το μυομήτριο
3) Συνοδό της αιμορραγίας σύμπτωμα η υποπαλινδρόμηση της μήτρας: Μήτρα μαλακότερη, μεγαλύτερη από το αναμενόμενο. 'Αλλη αιτία: ενδομητρίτιδα
4) Αντιμετώπιση: Κυρίως συντηρητική. Εξασφάλιση φλεβικών γραμμών, γενική αίματος, διασταύρωση, Ringers IV, μετάγγιση. Ακολουθεί μητροσύσπαση συστηματικά (ωκυτοκίνη, εργοβίνη, μεθυλεργονοβίνη), ετοιμότητα για θεραπευτική απόξεση ή υστερεκτομή αν χρειασθεί.
5) Είναι ευνόητο ότι θα προηγηθεί πλήρης έλεγχος για τυχόν τραύματα, ρήξεις, αιματώματα, συμπεριλαμβανομένου και του υπερηχογραφήματος πυέλου.
6) Θεραπευτική απόξεση: Οχι πρώτη επιλογή· κίνδυνος τραυματισμού της επιφάνειας εμφύτευσης και εμφάνισης μεγαλύτερης αιμορραγίας - υστερεκτομή.
Καταφεύγαμε στη θεραπευτική απόξεση σαν τελευταία λύση πριν την υστερεκτομή σε: α) Αιμορραγίες πολύ σοβαρές ή υποτροπιάζουσες μετά τη μητροσύσπαση β) Ελλειψη απάντησης στη μητροσύσπαση Διενεργείται υπό γενική αναισθησία, με μεγάλο ξέστρο, προσεκτικά για κίνδυνο διάτρησης (μαλακά τοιχώματα μήτρας). Ποσοστό διατρήσεων: 3%
7) Σε αποτυχία και της θεραπευτικής απόξεσης, ή σε επιδείνωση της αιμορραγίας: Υστερεκτομή ή, εναλλακτικά, εμβολισμό της έσω λαγονίου ή απολίνωση της μητριαίας αρτηρίας.

Αιματώματα γεννητικών οργάνων μετά τον τοκετό
Οφείλονται σε ρήξη εσωτερικών τοπικών κιρσών, ή μικρών αγγειακών στελεχών, πολλές φορές χωρίς εμφανή εξωτερικά ρήξη.
Απαντώνται συχνότερα σε: α) Πολυτόκες β) όπου συμβαίνει μεγάλη διάταση κολπικών ιστών κατά τον τοκετό, όπως:
- Σε υποπλαστικό κόλπο
- Σε στενώσεις κόλπου
- Σε μετεγχειρητικές ουλές κόλπου
- Σε μεγαλόσωμο έμβρυο
- Σε εργώδη τοκετό, κ.ά. Διακρίνονται σε:
α) Ευθυισχιακά ή υποπεριτονιακά ή αιδοιϊκά ή κάτωθεν του ανελκτήρος β) Υποπεριτοναϊκά ή των παραμητρίων ή άνωθεν του ανελκτήρος γ) Παρακολπικά
Οι πίνακες που ακολουθούν αφορούν στην συμπτωματολογία και στην αντιμετώπιση τους.

Αιματώματα - Συμπτωματολογία - Αντιμετώπιση
1) Ευθυισχιακά, παρακολπικά: εντοπισμένα, έντονος τοπικός πόνος, ψηλαφητική ευαισθησία, υποογκαιμικό shock
Διάγνωση: Εκ των συμπτωμάτων, των ψηλαφητικών ευρημάτων από τον κόλπο, το ορθό (κυρίως) και τα κοιλιακά τοιχώματα, ή από U/S ή C/Τ.
Θεραπεία: Αμεση διάνοιξη αιματώματος, παροχέτευση, απολίνωση αιμορραγούντος αγγείου. Ενίοτε, σε μικρά αιματώματα συντηρητική αγωγή, αντιβίωση (απορροφούνται)
Επιπλοκές: Αποστηματοποίηση, συρίγγια λόγω πίεσης, νέκρωσης παρακειμένων ιστών (κυρίως κυστεοκολπικά συρίγγια από παρακολπικά αιματώματα).
2) Υποπεριτοναϊκά ή των παραμητρίων: Επικίνδυνα συχνή οπισθοπεριτοναϊκή επέκταση στο ψοϊτη, οπότε στην ανωτέρω συμπτωματολογία προστίθεται ευαισθησία στην οσφυϊκή χώρα και απειλητικό ολιγαιμικό shock
Πολλές φορές υποκρύπτουν ατελή ρήξη κατώτερου τοιχώματος μήτρας ή ρήξη ωοθηκικής φλέβας.
Θεραπεία: Αμεση λαπαροτομία - Διάνοιξη πλατέος συνδέσμου -παροχέτευση - απολίνωση αιμορραγούντος αγγείου - αποκλεισμός ρήξης μήτρας.
Θεωρητικός κίνδυνος: Βλάβη νευρικών στελεχών, επιπλοκές σφιγκτήρος, αισθητικότητας, κινητικότητας.

(Γ) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η μητρική θνησιμότητα από αιμορραγία μετά τον τοκετό, άμεση ή όψιμη αποτελούσε πραγματική ιατρική και κοινωνική μάστιγα καθ' όλη την εμφάνιση της ανθρώπινης ιστορίας, μέχρι και τις μέρες μας, συγκεκριμένα μέχρι πριν μισό αιώνα, στις δε αναπτυσσόμενες και φτωχότερες χώρες μέχρι και σήμερα. Ας θυμηθούμε ότι πλήθος κλασσικών λογοτεχνικών, θεατρικών έργων τέχνης κλπ, κορυφώνουν τη δραματουργία τους με την απώλεια της επιτόκου ή της λεχωϊδας λόγω αιμορραγίας, ή τη λαϊκή ρήση που μας έλεγαν μέχρι και οι γιαγιάδες μας ότι "η ετοιμόγεννη γυναίκα ή η λεχώνα είναι με το ένα πόδι στον τάφο", κάτι που το έκανε ακόμη πιο ρεαλιστικό η συνήθης πολυτοκία εκείνης της εποχής. Μετά τον β' παγκόσμιο πόλεμο μόλις και μόνο στον προηγμένο οικονομικώς και υγειονομικώς κόσμο άρχισε η μεγάλη πρόοδος με την ταχύτατη προοδευτική μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας (πάνω από 100 φορές στις Η ΠΑ) των λεχωίδων. Αυτή η μείωση οφείλεται κυρίως στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αιμορραγιών, που από συχνότερη αιτία θανάτου των λεχωίδων πριν τον πόλεμο (πάνω από 50%) σήμερα έχει περιορισθεί στο 11%[28,29,30,31].
Ακόμη και αυτές οι περιπτώσεις όμως, θα μπορούσαν να αποφευχθούν, εάν γινόταν έγκαιρη διάγνωση και το κυριώτερο, η άμεση διάθεση συμβατού αίματος και η συνακόλουθη έγκαιρη μετάγγιση αίματος ή πλάσματος. Σε σύγχρονα νοσηλευτικά κέντρα με έμπειρο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, με εφοδιασμένη επαρκώς αιμοδοσία, με εργαστήρια σε ετοιμότητα κλπ, δεν δικαιολογείται η μητρική θνητότητα στην εποχή μας από αιμορραγία της υστεροτοκίας ή της λοχείας. Σε κάθε περίπτωση, οι θεράποντες ιατροί οφείλουν να έχουν στο νου τους την κλασσική ρήση των Αμερικανών μαιευτήρων "obstetrics is bloody business".

Βιβλιογραφία
1. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(1): 1-18.
2. Myles TD, Santelaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003; 31 (4): 295-301.
3. Janni W et al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand (Denmark) 2002; 81 (3): 214-221.
4. Cupryn J. Uterine contractility in the fourth stage of labor and blood loss at delivery. Am J Obstet Gynecol 1968; 101(4): 490-494.
5. Webb D, Muir I, Faulkner J et al. Myotonia dystrophica: obstetric complications. Am J Obstet Gynecol 1978; 132(3): 265-270.
6. Wang PM et al. Placenta previa accreta with cervical involvement causing tenacious postpartum hemorrhage: a case report. Zhonghua Yi Xue za zui (Taiwan) 1998; 61(2): 116-120.
7. Ryan GL, Quinn TJ, Syrop CH, et al. Placenta accreta postpartum. Obstet Gynecol 2002; 100: 1069-1072.
8. Le Maire WJ et al. Placenta percreta with spontaneous rupture of an unscarred uterus in the second trimester. Obstet Gynecol 2001; 98: 927.
9. Descargues G, Douvrin F, Degre S, et al. Abnormal placentation and selective embolization of the uterine arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (Ireland) 2001; 99(1): 47-52.
10.Courtney LD. Coagulation failure in pregnancy. Br Med J 1970; 4(730): 303.
11.Ryvniak W. Mechanism of collagen resorption in uterine postpartum involution. Arkh Patol (Russia) 2001; 63(1): 32-35 12.Dessouky DA. Myometrial changes in postpartum uterine involution. Am J Obstet Gynecol 1971; 110(3): 318-329.
13.Basu HK. Postpartum coagulation failure. Br Med J 1971; 3(768): 251. 14.Schaupp K. Routine postpartum manual exploration of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1967; 98(5): 631-637.
15.Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol (England) 2001; 13(2): 127-131.
16.Ledee N, Ville Y, Musset D, et al. Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol. Reprod Biol (Ireland) 2001; 94(2): 189-196.
17.Bozhinova S et al. Rational method for prostaglandin use in cases with postpartal uterine hypotonia. Akush Ginekol 2001; 40(3): 15-19.
18.Goldrath MH. Uterine tamponade for the control of acute uterine bleeding.Am J Obstet Gynecol 1983; 147(8): 869-872.
19.Lapinska-Szymczyk S et al. A case of rupture of myomatous uterus in the course of delivery. Ginekol Pol 2002; 73(4): 288-290.
20.Lees DH, Sutherst JR. The sequelae of cervical trauma. Am J Obstet Gynecol 1974; 120(8): 1050-1054.
21.Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum haemorrhage. J Obstet Gynecol Can (Canada) 2003; 25(3): 197-200
22.Lampmann LE et al. Embolization as treatment for postpartum haemorrhage. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(49): 2360-3. 23.Hebisch G, Much A. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 100(3): 574-578.
24.Salvat J et al. Vascular ligation for severe obstetrical hemorrhage: review of the litterature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (France) 2002; 31(7): 629-639.
25.Hayman RG et al. Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 99(3): 502- 506.
26.Hansch E, Chitkara U, Me Alpine J et al. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1454-60.
27.Goldberg J., Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine artery embolization. Obstet Gynecol 2002; 100: 869-872.
28.Kelly SM, Beli AM, Campbell S. Arteriovenous malformation of the uterus associated with secondary postpartum hemorrhage. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21(6): 602-605.
29.Okogbenin SA et al. Obstetric hysterectomy, fifteen years' experience in a Nigerian tertiary centre. J Obstet Gynecol (England) 2003; 23(4): 356-359.
30.Orji EO et al. Brought-in maternal deaths in south-west Nigeria. J Obstet Gynaecol (England) 2002; 22(4): 385-388.
31.Etuk SJ, Asuquo EE. Effects of community and health facility interventions on postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet (Ireland) 2000; 70(3): 381-383

ΗΟΜΕPAGE