KΛΙΝΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ
Tαυτόχρονη διενέργεια
καισαρικής τομής
και κρανιοανάτρησης σε έγκυο
με βαρειά εγκεφαλική αιμορραγία
Καραγιάννης
Β., Μαμόπουλος, Α.,
Δανιηλίδης, Α., Μπέτσας Γ., Tοντορόβα P.
Περίληψη
Παρουσιάζουμε περιστατικό επιτόκου 24 ετών και εγκύου, η οποία διακομίσθηκε
με βαρύτατη εγκεφαλική αιμορραγία στην κλινική μας. Κατά την εισαγωγή η εμβρυϊκή
καρδιακή λειτουργία ήταν θετική, ενώ η μητέρα ήταν σε κώμα, διασωληνωμένη. Διενεργήθηκε
επείγουσα καισαρική τομή ταυτόχρονα με κρανιοανάτρηση. Η μητέρα απεβίωσε μετά
από 24 ώρες, ενώ το νεογνό επέζησε και μεταφέρθηκε στη νεογνολογική μονάδα,
με καλή περαιτέρω πορεία. Η σημασία της ανακοίνωσης έγκειται στη σπανιότητα
τέτοιων περιπτώσεων κύησης με επιτυχή έκβαση της καισαρικής τομής.
Λέξεις ευρετηρίου:
Εγκεφαλική αιμορραγία, καισαρική τομή, εγκυμοσύνη.
Εισαγωγή
Σκοπός της ανακοίνωσης του περιστατικού είναι να τονισθεί ότι η ταχύτατη αντιμετώπιση
ασθενών με βαρύτατη εκεφαλική αιμορραγία και βιώσιμο έμβρυο, σε συνεργασία με
νευροχειρουργούς και αναισθησιολόγους, διενεργόντας ταυτόχρονα καισαρική τομή
και νευροχειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε σωτηρία του νεογνού ακόμη
και εάν η μητέρα βρίσκεται σε βαρύτατη κωματώδη κατάσταση.
Περιγραφή
περιπτώσεως
Έγκυος 24 ετών, διανύοντας την 34 εβδομάδα κύησης διακομίσθηκε από το Γενικό
Νοσοκομείο Δράμας διασωληνωμένη με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ. Ήταν διασωληνωμένη λόγω
βαρύτατου εγκεφαλικού οιδήματος που προήλθε από ρήξη εγκεφαλικού αγγείου. Αμέσως
διαπιστώθηκε η θετική καρδιακή λειτουργία του εμβρύου. Η πίεση της μητέρας ήταν
70 συστολική και 40 διαστολική με νηματοειδή σφυγμό. Η ασθενής οδηγήθηκε ταχύτατα
στο χειρουργείο, ενώ συγχρόνως έγινε συννενόηση με τους νευροχειρουργούς του
Νοσοκομείου μας. Ταυτόχρονα διενεργήθηκε καισαρική τομή από εμάς και κρανιοανάτρηση
από τους νευροχειρουργούς. Με την καισαρική τομή γεννήθηκε ένα ζωντανό νεογνό
άρρεν με apgar score 6 στο 1 λεπτό και 8 στα 5 λεπτά και βάρου 2370 gr. Με την
κρανιοανάτρηση οι νευροχειρουργοί αποσυμφόρρησαν το εγκεφαλικό οίδημα, λόγω
όμως της μεγάλης βλάβης του εκεφαλικού παρεγχύματος η ασθενής δεν ανένηψε αλλά
απεβίωσε την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα παρόλη τη μηχανική υποστήριξη στη μονάδα
εντατικής παρακολουθήσεως. Το νεογνό μεταφέρθηκε στη νεογνολογική κλινική όπου
είχε πολύ καλή ανάρρωση καθώς και φυσιολογική εξέλιξη.
Συζήτηση
Η εγκεφαλική αιμορραγία στην εγκυμοσύνη, σχετίζεται συνήθως με υπερτασική νόσο,
αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες και με ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος. Η θνητότητα
είναι πολύ υψηλή και φθάνει το 35%[1,2]. Η συχνότητα εγκεφαλικής αιμορραγίας
στην εγκυμοσύνη είναι περίπου 1/ 75.0003. Οι περισσότερες γυναίκες πάσχουν από
υπέρταση εγκυμοσύνης και είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας.
Βιβλιογραφικά, η εγκεφαλική αιμορραγία από ρήξη ανευρύσματος, είναι πιο συχνή
στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης και μόνο 20% στο πρώτο μισό[2]. Ανεφέρεται
επίσης ότι οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες είναι πιο συχνές σε ασθενείς κάτω των
25 ετών που συνήθως αιμορραγούν πριν τις 20 εβδομάδες κύησης. Αντίθετα οι ρήξεις
ανευρυσμάτων συμβαίνουν σε ασθενείς άνω των 30 ετών και συνήθως επέρχεται αιμορραγία
στο τρίτο τρίμηνο. Η συχνότητα αιμορραγίας από ρήξη ανευρύσματος σε σχέση με
αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες είναι 3:12.
Σε κάθε περίπτωση εγκεφαλικής αιμορραγίας στην εγκυμοσύνη είναι απαραίτητη η
ταχεία εκτίμηση τόσο της εγκύου με μαγνητική ή αξονική τομογραφία αλλά και της
καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου καρδιοτοκογραφικά. Η νευροχειρουργική επέμβαση
πρέπει να είναι ίδια με μία μη έγκυο γυναίκα, ώστε να αυξηθούν οι πιθανότητες
επιβίωσης τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου. Υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές
περιπτώσεων ταυτόχρονης κρανιοτομής και καισαρικής τομής σε τελειόμηνες κυήσεις[4].
Η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση εάν το έμβρυο είναι βιώσιμο είναι η ταυτόχρονη διενέργεια
κρανιοτομής και καισαρικής τομής[5,6].
Summary
V.Karagiannis, A.Mamopoulos, A.Daniilidis, G.Betsas, R.Tontorova.
We describe a case of a 24 yr old pregnant in her 34 week. She was transferred
to our clinic with severe cerebral hemorrhage. She was in a coma, incubated,
with positive fetal heart tones. An emergency caesarean section was performed
and in the same time she underwent neurosurgical operation. The patient died
24 hours later, but the fetus survived and was transferred to the neonatal unit
fully recovered. The importance of the announcement is its rarity and the successful
outcome of the caesarean section.
Key words:
Cerebral hemorrhage, caesarean section, pregnancy
Βιβλιογραφία
1. Cartlidge: Neurological disorders. Barron WM, Lindheimer MD. Medical disorders
during pregnancy, 2nd ed.St. Louis, Mosby 1995:430.
2. Dias: MS, Sechar LN: Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous
malformations during pregnancy and the puerperium. Neurosurgery 1990:27:855.
3. Simulke GA, Coy SM, Cunningham FG: Cerebrovascular accidents complicating
pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol 1991:78:37.
4. Duckley TA, Yau GH, Poun WS. Caesarean section and ablation of the cerebral
arteriovenous malformations. Anaesth Intensive Care. 1990:18:248.
5. Piotin M, Mounayer C, Spelle L, Moret J. Cerebral arteriovenous malformations
and pregnancy: management of a dilemma. J Neuroradiol 2004 Dec:31:5:376-378.
6. Roman H, Descargues G, Lopes M et.al. Subarachnoid hemorrhage due to cerebral
aneurismal rupture during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Apr:83:4:330-334.
