AΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
ΛEIOΣΑΡΚΩΜΑ ΜΗΤΡΑΣ
Ανδρέας Μπαμπάνης,
Παναγιώτης Τσιμπούρης, Μαρία Μούσσια,
Αργύριος Τσιάρας, Νεκτάριος Χαλβαντζάς
Περίληψη:
Περιγράφεται ένα περιστατικό λειομυοσαρκώματος της μήτρας σε γυναίκα μετεμμηνοπαυσιακή,
ηλικίας 52 ετών, με υψηλό βαθμό κακοηθείας και ταχεία εξέλιξη, παρά την απουσία
θορυβωδών εκδηλώσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στην εισαγωγή εμφάνιζε άλγος
υπογαστρίου, μητρορραγία, πυρετό και διόγκωση της μήτρας, ενώ το υπερηχογράφημα
ήταν ασαφές. Ο όγκος επεκτεινόταν προς το επίπλουν και το έντερο. Διενεργήθηκε
ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων. Εντός μηνός εμφάνισε υποτροπή, που έμιμείτο
αιμάτωμα στο κοιλιακό τοίχωμα και παρά την προσπάθεια εκ νέου χειρουργικής αντιμετώπισης
απεβίωσε λόγω εκτεταμένης κοιλιακής διασποράς. Στη συζήτηση αναλύεται ο τρόπος
προσέγγισης ενός όγκου της μήτρας με χαρακτήρα λειομυώματος και οι δυνατότητες
αποκλεισμού υποκείμενης κακοήθειας.
Λέξεις κλειδιά: Λειομυοσάρκωμα, λειομύωμα, όγκοι μεσεγχυματικοί μήτρας.
Τα λειομυώματα και ινομυώματα της μήτρας είναι ιδιαίτερα συχνά στο γενικό πληθυσμό. Στη μεγάλη τους πλειοψηφία μάλιστα είναι ασυμπτωματικά και ανακαλύπτονταν τυχαία. Παρότι το 20-25 % των γυναικών τις αναπαραγωγικής ηλικίας έχει ένα λειομύωμα ή ινομύωμα μόνο το 20-30% των όγκων αυτών δίνει συμπτώματα[1]. Από τις ασθενείς με αιμορραγία, κοιλιακό άλγος, αίσθημα πιέσεως, δυσμηνόρροια ή απώλεια βάρους, που προσέρχονται στο γυναικολόγο και στις οποίες ανακαλύπτεται μία διόγκωση στη μήτρα συμβατή με ινομύωμα ή λειομύωμα ένα 0,13-0,70% έχει ένα λειομυοσάρκωμα[2]. Το ποσοστό αυτό είναι αισθητά μικρότερο πριν τα 30 και αυξάνεται προοδευτικά με την ηλικία[3]. Παρότι η πρόγνωση των λειομυοσαρκωμάτων είναι σχετικά καλή στα αρχικά στάδια, όταν επεκταθεί εκτός της μήτρας είναι απογοητευτική[4], μόλο που δεν αποκλείεται και τότε, μακρά επιβίωση σε μεμονωμένα περιστατικά[5]. Επομένως είναι σημαντικό σε μια γυναίκα με πιθανό λειομύωμα ή ινομύωμα να αποκλειστεί η σπάνια κακοήθεια και όταν αυτή είναι παρούσα να διαγνωσθεί έγκαιρα. Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό με λειομυοσάρκωμα της μήτρας, όπου δυστυχώς η νόσος ήταν εκτεταμένη και η έκβαση κακή εντός συντόμου χρονικού διαστήματος.
Το περιστατικό
Ασθενής ηλικίας 52 ετών μητέρα δύο παιδιών, μετεμμηνοπαυσιακή (από διετίας)
προσήλθε στο έκτακτο γυναικολογικό ιατρείο του Γενικού Νοσοκομείου Τρικάλων
με άλγος υπογαστρίου, μητρορραγία και πυρετό ως 39°C. Κατά την κλινική εξέταση
διαπιστώθηκε διόγκωση της μήτρας και ενδομητρική αιμόρροια. Η ασθενής δεν αναφέρει
αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση, παρά μόνον λίγες ημέρες πριν την προσέλευση
της στο νοσοκομείο. Ο πυρετός και το κοιλιακό άλγος ξεκίνησαν επίσης αιφνίδια,
λίγες ώρες πριν την εισαγωγή της. Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν είχε επισκεφθεί
στο παρελθόν γυναικολόγο γιατρό. Στο ατομικό της αναμνηστικό αναφέρονται τρεις
χειρουργικές επεμβάσεις (χολοκυστεκτομή, σκωληκοειδεκτομή και αμυγδαλεκτομή),
ενώ στο κληρονομικό της ιστορικό αναφέρεται ότι ο πατέρας της απεβίωσε από ηπατοκυτταρικό
καρκίνωμα.
Κατά την εισαγωγή της η γενική αίματος και ο βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικά με αιματοκρίτη 39,1%. Το υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων ανέδειξε διόγκωση της μήτρας διαστάσεων 12x14 cm. Την επόμενη η ασθενής εισήχθη στο χειρουργείο όπου διαπιστώθηκε όγκος διαστάσεων 12x9x9 cm συμφυώμενος στερεά με έλικα παχέος εντέρου και το επίπλουν. Ο όγκος ήταν νεκρωτικός, εμφάνιζε κρατηροειδή εξέλκωση και επεκτεινόταν ως τον ισθμό της μήτρας. Έγινε ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων και αποκόλληση του όγκου απ'το έντερο και το επίπλουν. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και μετά εξαημέρου εξήλθε του Νοσοκομείου. Η ασθενής επανήλθε μια εβδομάδα μετά την έξοδο της από το νοσοκομείο με έντονο άλγος στην αριστερή κοιλιακή χώρα και καταβολή. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε σκληρία στην αριστερή πλαγία κοιλιακή χώρα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος ανέδειξε μάζα 6x7 cm στο κοιλιακό τοίχωμα που επιβεβαιώθηκε στην αξονική τομογραφία. Η μάζα ήταν υπέρπυκνη, ομοιογενής και έδεινε την εντύπωση αιματώματος στο κοιλιακό τοίχωμα. Οι καρκινικοί δείκτες (CΕΑ, Ca 19-9, ΑFΡ, Ca 15-3, Ca 125) ήταν αρνητικοί. Παρότι δεν υπήρχαν ενδείξεις υποτροπής, καθότι η ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων (που έγινε γνωστή κατά την δεύτερη νοσηλεία της ασθενούς) έδειξε ότι ο αφαιρεθής όγκος αντιστοιχούσε σε λειομυοσάρκωμα μέσης διαφοροποίησης και κυτταρικής ατυπίας θετικής στο C-Kit που διηθούσε το μεγαλύτερο μέρος του μυομητρίου χωρίς επέκταση στα εξαρτήματα, η ασθενής παρεπέμθει στην Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Νέα αξονική τομογραφία εντός δεκαημέρου ανέδειξε διήθηση της ουροδόχου κύστεως του παχέος εντέρου και του κοιλιακού τοιχώματος, συμβατή με υποτροπή του όγκου. Η ασθενής υπεβλήθη σε νέα χειρουργική επέμβαση και απεβίωσε πριν δοκιμαστεί περαιτέρω θεραπευτική αγωγή εντός 20ημερού.
Συζήτηση
Το λειομυοσάρκωμα της μήτρας αποτελεί τον πιο συχνό μεσεγχυματικό όγκο της μήτρας
και απαντάται συνήθως σε νεαρές ηλικίες5 μέ το 50-75% των όγκων αυτών εμφανίζεται
πριν την εμμηνόπαυση. Παρόλα αυτά η εμφάνιση του μετά την εμμηνόπαυση όπως στο
περιστατικό που παρουσιάζουμε σχετίζεται με τη χειρότερη πρόγνωση, πενταετής
επιβίωση 37% μετά την εμμηνόπαυση έναντι 75% πριν την εμμηνόπαυση6. Ο όγκος
είναι συνήθως μονήρης με διάμετρο γύρω στα 10 cm όπως το περιστατικό που περιγράφουμε6.
Η συχνότερη αιτία εισόδου είναι η αιμορραγία ενώ επίσης μπορεί να διαπιστωθεί
κοιλιακό άλγος, αίσθημα πίεσης, δυσμηνόρροια ή απώλεια βάρους. Το κυριότερο
κλινικό εύρημα όπως και στην ασθενή μας είναι η διόγκωση της μήτρας[2]. Η πιθανότητα
να τεθεί η διάγνωση προεγχειρητικά είναι 37-5%. Η υπηρηχογραφική εικόνα είναι
αυτή της μάζας με μεικτά κυστικά ή συμπαγή στοιχεία ενώ συχνά όπως στο περιστατικό
που περιγράφουμε η εικόνα είναι ασαφής. Έτσι γενικά θεωρείται ότι το υπερηχογράφημα
πλην των πληροφοριών που παρέχει δεν προσφέρει στη διαφορική διάγνωση[2]. Υποσχόμενη
φαίνεται να είναι η χρήση του έγχρωμου Doppler αν και ακόμα θεωρείται πειραματική[7].
Η εισαγωγή του κριτηρίου της ταχείας αύξησης του όγκου, επίσης ελάχιστα αυξάνει
την πιθανότητα σωστής διαφορικής διάγνωσης, καθότι μόνο το 0,27% των ταχέως
αναπτυσσόμενων όγκων με χαρακτήρα λειομυώματος είναι κακοήθη[1]. Η κλασματική
απόξεση είναι διαγνωστική μόνο στο 1/3 των περιστατικών, όπου ο όγκος προβάλλει
προς το ενδομήτριο[8]. Πλέον υποσχόμενη μέθοδος φαίνεται πως είναι η χρήση της
GnRH. Η θεραπεία αυτή πέραν της προσφοράς στη διαφορική διάγνωση επιτυγχάνει
συρρίκνωση του λειομυώματος και προκαλεί αμηνόρροια διευκολύνοντας με τον τρόπο
αυτό τη χειρουργική θεραπεία. Μέσω της καταστολής των οιστρογόνων ο όγκος συρρικνώνετε
κατά 40-50% σε 3-6 μήνες, ενώ το μέγιστο της συρρίκνωσης αναμένεται είδη απ'τις
12 εβδομάδες. Γενικά οι κακοήθεις όγκοι δεν συρρικνώνονται, αν και αναφέρονται
σπάνια περιστατικά, όπου λόγω τις συνύπαρξης καλοήθους και κακοήθους στοιχείου
στον όγκο, διαπιστώνεται αρχικά μικρή συρρίκνωση. Η θεραπεία με GnRH πέραν του
σχετικά υψηλού κόστους, δυσκολεύει την αφαίρεση μικρών ινομυωμάτων, αν και σε
αυτά σπάνια τίθεται υπόνοια κακοήθειας και μπορεί να συνοδευθεί από υποοιστρογονικές
ανεπιθύμητες ενέργειες (μικρή αιμορραγία σε ποσοστό ως 33% και μεγάλη σε ποσοστό
1-2%.
Γενικά, σημεία υψηλού κινδύνου για κακοήθεια θεωρούνται:
α) η υποτροπή ή επιδείνωση της κολπικής αιμορραγίας
β) η εμφάνιση σημαντικού βαθμού αναιμίας
γ) η προοδευτική αύξηση του όγκου παρά την χρήση GnRH και
δ) η επιμονή του κοιλιακού άλγους.
Πολλοί[1] προτείνουν ότι για όγκους 10cm ή μεγαλύτερους η χρήση της GnRH δεν
έχει νόημα, παρά στα περιστατικά εκείνα όπου η διατήρηση της μήτρας αποτελεί
επιθυμία της γυναίκας. Γενικά όμως η τάση για περισσότερο συντηρητική αντιμετώπιση
επικρατεί τα τελευταία χρόνια[8]. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών η διάγνωση γίνεται
τυχαία μετά από χειρουργική εξαίρεση για ινομύωμα μήτρας ή οι ασθενείς προσέρχονται
όπως το περιστατικό που περιγράφουμε με προχωρημένη νόσο[9]. Θεραπεία εκλογής
είναι η χειρουργική θεραπεία. Η αφαίρεση των ωοθηκών μετά την εμμηνόπαυση δεν
θεωρείται απαραίτητη, ενώ η εξαίρεση και ο έλεγχος των λεμφαδένων είναι αμφιλεγόμενα.
Η ψηλάφηση των λεμφαδένων φαίνεται πως αρκεί[5]. Κατά τη χειρουργική θεραπεία
η ταχεία βιοψία δεν είναι πάντοτε διαγνωστική και χρειάζεται συχνά να περιμένει
κανείς το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης[1]. Η επιθετική χειρουργική θεραπεία
δεν φαίνεται να αυξάνεται το προσδόκιμο επιβίωσης[10].
Κυριότεροι προγνωστικοί παράγοντες είναι: Το στάδιο της νόσου, ο βαθμός κυτταρικής
ατυπίας η ανευπλοϊδικότητα και η κυτταροβρίθεια στην ιστολογική εικόνα, το βάθος
διήθησης του μυομητρίου, η διήθηση αιμοφόρων αγγείων[9]. Το τελευταίο φαίνεται
να είναι περισσότερο σημαντικό πριν την εμμηνόπαυση όπου συνδυάζεται με παρουσία
πνευμονικών μεταστάσεων11. Η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία στο στάδιο Ι (η σταδιοποίηση
είναι ίδια όπως στο καρκίνωμα της μήτρας) φαίνεται να μειώνει το ποσοστό των
τοπικών υποτροπών χωρίς όμως να αυξάνει την επιβίωση ενώ ο ρόλος της χημειοθεραπείας
στα προχωρημένα στάδια παραμένει ασαφής. Τα κυριότερα φάρμακα είναι η δοξορουβισίδη
και η ιφωσφαμίδη4. Η πενταετής επιβίωση είναι υψηλή στο στάδιο Ι και φτάνει
ως 70%, με ποσοστά τοπικής υποτροπής που φτάνουν το 40% ενώ στα στάδια II ως
IV είναι απογοητευτικά με την πενταετή επιβίωση στο 8% και τη μέση επιβίωση
από 12 ως 19 μήνες[4,10], αν και ο συνδυασμός χειρουργικής θεραπείας και ακτινοθεραπείας
φαίνεται να αυξάνει την 5ετή από 25-30%[12]. Το περιστατικό που περιγράφουμε
ανήκει σε αυτή την κατηγορία και λόγω του επιθετικού του χαρακτήρα επιβίωσε
μετά μόνο 3 μήνες.
Το 90% των λειομυωμάτων της μήτρας κυρίως αυτά με μέση ως υψηλή κακοήθεια εκφράζουν
το ογκογονίδιο C-kit[13]. Λαμβάνοντας υπ' όψιν την πολύ καλή ανταπόκριση των
αντίστοιχων όγκων του πεπτικού, που εκφράζουν το C-kit (GIST) στους ανταγωνιστές
του C-kit, ίσως στο περιστατικό που περιγράφουμε, αν και δεν υπάρχει βιβλιογραφική
τεκμηρίωση άξιζε να δοκιμαστεί ανταγωνιστής του C-kit. Βέβαια τα χρονικά περιθώρια
ήταν πολύ στενά για να είναι κανείς αισιόδοξος με βάση την εμπειρία απ'τους
όγκους GIST.
Συμπερασματικά το περιστατικό που περιγράφεται ανήκει στους σχετικά σπάνιους
μεσεγχυματικούς όγκους της μήτρας, οι οποίοι όμως έχουν ενδιαφέρον καθώς χρειάζεται
ιδιαίτερη προσοχή για τη διαφορική τους διάγνωση από τους πολύ συχνούς καλοήθεις
όγκους και την έγκαιρη χειρουργική της αντιμετώπιση, καθόσον τα περιθώρια θεραπείας
σε προχωρημένη νόσο είναι περιορισμένα.
Summary: A case of uterine leiomyosarcoma is described, in a 52 year old post-menopausal lady. The tumor was undifferentiated and the patient deceased soon after diagnosis, despite the absence of a long term standing clinical symptoms. In admission she presented with hypogastric pain, vaginal bleeding, fever and pelvic mass. The ultrasound was not helpful. The tumor was infiltrating the omentum and the intestine. We performed a total hysterectomy with salpingo-oophorectomy. Within a month the tumor relapsed, mimmicing a haematoma of the abdominal wall. Despite a second operation, to control tumor growth, the patient deceased due to extensive abdominal spreading. In discussion we analyze the way a uterine tumor- leiomyoma-like- should be handled, so that an underlined malignancy would be excluded. Key words: Leiomyosarcoma, leiomyoma, uterinal mesenchymal tumor.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Milman D, Zalel Y, Biran H, Open M, Caspi B, Hagax Z, D Gani R. Unsuspected
uterine leiomyosarcoma discovered during treatment with gonadotropin-releasing
hormonl analogue. A case report and literature review. Eur J Obstet Gynecol
and Reproduct Biol 1998; 76:237.
2. Leibsohn S, d' Ablaing G, Mishell DR, Schla erth JB, Leiomyosarcoma in a
Series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas, Am J Obstet
Gynecol 1990; 162:968-76.
3. Parker WH, Fu YS, Berek JS Uterine Sarcoma in Patients operated on for presumed
leiomyoma and rapid ly growing leiomyoma Obstet Gynecol 1994; 83:414-8.
4. Diuh TA, Oliva EA, Fuller jr AF, Lee H Goodman A The treatment of uterine
leiomyosarcoma Results from a 10 year experience (1990-1999) at the Massachusetts
General Hospital. Gynecol Oncol 2004; 92:648-52.
5. Giuntoli II RI Metzinger DS, Di Marco Cs, Cha SS, Sloan JA, Keeney GL, Costout
BS Retrospechive reviw of 208 Patients with leiomyosarcoma of the uterus Prognostic
indicators, surgical management and adjuvant therapy Gynecol Oncol 2003; 89:
460-9.
6. Di Saia P, Pecorellis, Gynecological Sarcomas. Surg oncol 1994 ; 10: 369-73.
7. Hata K, Hate T, Makihara Ketal Sonographic findings of uterine leiomyosarcoma.
Gynecol Obstet Invest 1990; 30: 242-5.
8. Schwartz LD, Diamond MP, Schwartz PE Leiomyosarcomas Clinical presentation
Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 180-3.
9. Nola M, Babic D, Ilic j, Marusic M uzaravic B, Petrovecki M, Sabion cello
A, kovak D, jukic S Prognostic Parameters for survinal of Patients with malignant
mesenchymal tumors of the uterus Cancer 1996 ; 78: 2543-50.
10. Hsieh CH, Lin H, Huang CC, Huamg Ey, chang SY, Chang Chien CC, Leiomyosarcoma
of the uterus a Clinicopathologic study of 21 cases Acta obstet Gynecol Scand
2003 ; 82: 74-81.
11. Mayerhofer K, Obermair A, wild bichler G, PetruE, Kaider A, Hefler L, Czerwenka
K, Leodolter S Kainz C Leiomyosarcoma of the uterus: A Clinicopathologic multicenter
study of 71 cases Gynecol Oncol 1999 ; 74: 196-201.
12. Brooks SE, Zhan M, Cote T, Baquet CR, Sur veillance, epidemiology and eud
results analysis of 2611 cases of uterine sarcoma 1989-99 Gynecol oncol 2004;
93 : 204-8.
13. Wang L, Felix JC, Lei JL, Ian Py, Tourgeman DE, O' Meara AT, Amezcua CA.
The protooncogene C-Kit is expressed in leiomyosarcomas of the uterus Gynecol
Oncol 2003 ; 90 : 402-6.
_______________
Oί συνάδελφοι κ.κ. Άνδρεάς Μπαμπάνης καί Νεκτάριος Χαλβατζάς είναι στελέχη τής
Μαιευτικής καί Γυναικολογικής Κλινικής τού Γενικού Νοσοκομείου Τρικάλων, ό κ.
Παναγιώτης Τσιμπούρης του Γαστρεντερολογικου Τμήματος, ή κα Μαρία Μούσσιου τού
Παθολογοανατομικού εργαστηρίου καί ο κ. Αργύριος Τσιάρας τής Χειρουργικής Κλινικής
του αυτού Νοσοκομείου.
